جراحی کنارگذر شریان کرنری

از ویکی‌پدیا، دانشنامهٔ آزاد
پرش به: ناوبری، جستجو
جراحی کنارگذر شریان کرنری
مداخله درمانی
Early in a coronary artery bypass surgery during vein harvesting from the legs (left of image) and the establishment of bypass (placement of the aortic cannula) (bottom of image). The perfusionist and heart-lung machine (HLM) are on the upper right. The patient's head (not seen) is at the bottom.
آی‌سی‌دی-۱۰: 021209W
آی‌سی‌دی-۹-سی‌ام: 36.1
سمپ D001026
مدلاین پلاس 002946

درمان خونرسانی سرخرگ های قلب همکنون به دو روش صورت می پذیرد: "روش مداخله ای ماورای پوستی" که توسط پزشکان متخصص قلب صورت پذیرفته و در جامعه به عنوان " بالون و فنر" شناخته شده است و روش عمل جراحی خونرسانی که به عمل بای پس (دور زننده) مشهور است. عمل جراحی بای‌پس سرخ‌رگ کرونر" ( coronary artery bypass grafting) که می توان به " جراحی پیوند دور زننده عروق تاج مانند قلب " نام برد (سرخرگ های کرنر راست و چپ به مانند یک تاج بر رو سطح قلب نشسته اند). در واقع کلمه بای پس در انگلیسی معنای عمل را به وضوح بیان می نماید: ایجاد یک مسیر دور-زننده که تنگی عروق کرنر را دور می زند.این بدین معنا است که با ایجاد یک انشعاب توسط یک پیوند عروقی ناحیه گرفتگی و تنگی سرخرگ کرنر دور زده انجام و یا اینکه میانبری توسط پیوند عروقی برای خونرسانی ایجاد خواهد شد. متاسفانه بسیاری از واژه های عامه پسند در زبان فارسی تفهیم این جراحی را برای بیماران تاریک نموده اند که در بین این واژه ها می توان از "رگ عوض کردن" و "رگ بازکردن" نام برد. دلیل اجرای این جراحی گرفتگی و تنگی (حداکثر تا حد انسداد کامل) عروق کرنر می باشد که در شرایط گوناگون تشخیص داده شده است و قابلیت درمان با فنر و بالون را ندارند. تشخیص نهایی گرفتگی و انسداد عروق کرونر توسط انژیوگرافی انجام می پذیرد و تصمیمگیری برای انجام عمل بای پس محصول در نظر گرفتن نتایج داده های بالینی و براواردهای پاراکلینیکی و تشخیصی مکمل می باشد.

نکات در خور توجه خوانندگان شیوه های عملیاتی و اجرایی، اماده سازی قبل از عمل، براورد ریسک عمل ،نتایج و عوارض عمل، سیر درازمدت و انتخاب گروه درمانی می باشند.

الف) شیوه های عملیاتی و اجرایی عمل بای پس: 

پیوند های عروقی که در این جراحی بکار میروند از نوع سیاهرگی و سرخرگی می باشند. پیوندهای سیاهرگی از ساق و ران اندام تحتانی برداشت می شود.سه روش برای برداشت ورید وجود دارد: روش باز با بخیه پیوسته؛ روش باز با بخیه های شکسته؛ و روش بسته که توسط جراحی ویدیویی صورت می پذیرد. روش بخیه های شکسته، که در این روش در مسیر برداست ورید پل های پوستی در بین بخیه ها دست نخورده می ماند را می توان بعنوان معقول ترین روش در تظر گرفت چراکه احتمال بروز مشکلات ترمیم زخم با این روش بسیار کمتر از روش بخیه پیوسته خصوصا در خصوص بیماران دیابتی می باشد. پیوندهای سرخرگی متعددی را می توان برای جراحی بای پس استفاده نمود. سرخرگ توراسیک داخلی چپ که از جداره داخلی قفسه سینه سمت چپ برداشت می شود معمولا در تمامی بیماران مورد استفاده قرار میگیرد. این سرخرگ بهترین نتایج عمل بای پس را در دراز مدت از خود نشان داده است. معمولا این سرخ رگ برای شریان کرنر ال-ای-دی که به سرخرگ اصلی قلب مشهور است مورد استفاده قرار می گیرد. نتایج برتر این سرخرگ نسبت به وریدها ، بسیاری از جراحان را بر ان داشته که تا حداکثر ممکن پیوند های سرخرگی را جایگزین پیوندهای وریدی نمایند. از اینرو سبک های نوین جراحی بای پس متولد می شوند که در رسته جراحی های حداکثر سرخرگی و یا تمام سرخرگی قرار می گیرند. برای توانمند ساختن جراحی ها به سمت استفاده بیشتر از پیوندهای سرخرگی، پیوندهای سرخرگری دیگری نیز مورد استفاده قرار میگیرند، که مرسوم ترین انها سرخرگ توراسیک داخلی راست و یکی ازدو سرخرگ ساعد به نام سرخرگ رادیال می باشند. روش برداشت این سرخرگ ها عمدتا به دو سبک "لقمه " ای که سرخرگ مورد نظر به همراه دو ورید مجاور و بافت ماهیچه ای ویا همبند برداشت می شود و سبک "لخت" شده و یا اسکلتتونیزه (سرخرگ به مانند اسکلت عاری از اجزا و بافت مجاور) برداشت می شود. برداشت به سبک اسکلتنیزه دارای مزایای ویژه می باشد که درمابین انها می توان از کاهش دردهای مزمن جداره قفسه سینه، کاهش عفونت قفسه سینه و افزایش بازده جریان خون عبوری از پیوند سرخرگی می توان نام برد.

انجام عمل بای پس مبتنی براتصال پیوند های وریدی و یا سرخرگی به سرخرگ های حامل انسداد و یا گرفتگی می باشد که این اتصال همکنون به روش دوخت صورت می پذیرد که اصطلاح علمی ان اناستوموز می باشد. اتصال پیوند را به سرخرگ کرونر را " اتصال انتهایی " و یا در انگلیسی" اناستوموز دیستال" می نامند چرا که این نقطه انتهای جریان خون در پیوند می باشد. منبع تغدیه خون این پیوندها که به سرخرگ های کرونر هدایت خواهند شد به سه طریق می تواند صورت بپذیرد. در روش اول، خود پیوند متصل به شبکه خونرسانی اورت می باشد ( پیوند متصل و یا insitu) به مانند سرخرگ توراسیک داخلی چپ و در مواردی سرخرگ توراسیک داخلی راست. در روش دوم پیوند وریدی و یا سرخرگی "ازاد" می باشند و می بایست انها را را به یک منبع تغدیه خون متصل کرد. در روش دوم اتصال پیوندهای ازاد بر روری سورارخی که در سطح اورت صعودی تعبیه می شود انجام می پذیرد، که چون ابتدای جریان خون در پیوند می باشد به ان" اتصال ابتدای" و یا "اناستوموز پرکسیمال" گفته می شود. دستکاری که ناشی از ایجاد سوراخ و دوخت بر روی اورت ناشی می شود می تواند مولد ایجاد عارضه های عصبی و مغزی شود. روش سوم مبتنی بر اتصال پیوند های ازاد به یک پیوند متصل می باشد که در نتیجه منجر به ایحاد یک "پیوند ترکیبی" می شود، که در نتیجه پیوند متصل منبع تغذیه پیوند ازاد می شود. پیوندهای ترکیبی ابتدا به دلایل تکنیکی برای انجام جراحی های تمام سرخرگی و یا به علت عدم موجود بودن پیوند ازارد به طول مناسب و یا عدم توانایی اتصال به اورت صعودی ابداع گردیده بودند. همکنون در افق کاهش عوارض عصبی و سکته های مغزی استفاده از این گرفت های ترکیبی مورد تشویق قرار گرفته است، چرا که از دستکاری اورت صعودی جلوگیری می شود و ان را سبک " غیر اورتی" و یا در انگلیسی "unaortic" می نامند. اما همکنون متداول ترین سبک استفاده از سرخرگ توراسیک داخلی چپ برای پیوند به شریان کرونر ال-ای-دی و استفاده از پیوندهای وریدی برای سایر عروق کرونر می باشد که به ان سبک قراردادی و یا مرسوم می گویند (conventional).

اجرای پیوندهای عروقی و یا عمل بای پس می تواند در سه فضای عملیاتی صورت پذیرد. در شیوه اول که متداول ترین روش بوده و به ان روش "پمپی" می گویند (on-pump), که در این روش از دستگاه جایگزین قلب و ریه که به پمپ قلب شهرت یافته استفاده می شود. در این روش از محلول فلج کننده (cardioplegia) برای دستیابی به ایست قلبی استفاده می شود. در نتیجه عمل بر روی یک قلب متوقف شده صورت می پذیرد و دستگاه پمپ عملکرد قلب و ریه را جایگزین می نماید. محسنات این شیوه عمل بر روی یک قلب ایستاده که امکان اجرای دقیق اتصالات را میسر می سازد و همچنین عدم اختلال در تامین گردش خون پیکری می توان نام برد. اما محافظت از قلبی که از گردش خون پیکری جدا گشته در حین ایست قلبی می تواند مشکل ساز بوده و در مواردی موجب اسیب بافت ماهیچه ای قلب گردد. ضمنا بسیاری از عارضه های عمل که به علت اختلالات التهابی و گردش خونی ناشی از استفاده پمپ قلب ایجاد می گردد نیز موجب گشته تا شیوه ای برای کاهش استفاده از پمپ در مد نظر جراحان قرار گیرد. این محرک بکارگیری شیوه مدفون و فراموش شده ای خواهد بود که به پاس پیشرفت های چشمگیر در ابداع ابزار جراحی و سطح ارتقا یافته بیهوشی قلب به روز سانی می شود که شیوه دوم می باشد. در شیوه دوم که عمل بر روی قلبی تپنده صورت می پذیرد و از دستگاه پمپ قلب استفاده نمی شود که به ان جراحی "بدون پمپ" می گویند (off-pump). این روش امیدی برای کاهش چشمگیر عوارض حین و بعد از عمل بشمار میرفت که همکنون بعد از بیش از دو ده جدال علمی برتری این روش از نقطه نظر علمی به اثبات نرسیده است. ضمنا در بعضی از گزارشات کاهش توانایی در اجرای خونرسانی کامل و احتمال بیشتر بسته شدن پیونده های عروقی با روش بدون پمپ ذکر شده اند. شیوه سوم تلفیقی از دو روش ذکر شده می باشد که به روش "تپنده پمپی" (on-pump beating) شناخته میشود. هدف از این روش گرداوری امتیازات دو روش دیگر و کاهش کمبودهای عملیاتی انها می باشد. در این روش بیمار به دستگاه پمپ قلب متصل شده تا حمایت از گردش خون صورت پذیرفته، لذا بدین صورت از افت خونرسانی که هنگام جابجایی قلب توسط روش بدون پمپ ایجاد می شود جلوگیری خواهد شد. همچنین در این روش با استفاده از شیوه قلب تپنده از مشکلات ناشی از ایست قلبی و محدودیت زمانی در محافظت از قلب متوقف شده صرف نظر می شود. هر کدام از این سه شیوه دارای موارد به حق خود می باشند و انتخاب هر کدام از انها برای هر بیمار می بایست طبق نیاز های درمانی بیمار و تجربه گروه درمانگر صورت پذیرد.


ب) اماده سازی قبل از عمل:

نتایج عمل بای پس می توانند با اماده سازی قبل از عمل بهتر شوند. اولین اماده سازی رعایت زمان مناسب عمل می باشد. گاه شرایط بیماران اجازه ترخیص را نمی دهند، اما بیمار جهت اماده سازی می بایست در بیمارستان تحت نظر و درمان مانده تا زمان مناسب عمل فرا رسد. اصولا در مواردی که مورد اورژانس نمی باشند بیمار می بایست حدالقل 72 ساعت بعد از انجام انژیوگرافی مورد عمل قرار گیرد تا احتمال اسیب کلیوی به حدالقل رسد. بیماران می بایست در صورت ثبات وضعیت به مدت یک تا سه هفته بعد از سکته قلبی تحت نظر و یا استراحت باشند. لذا نه گروه درمانگر و نه اطرافیان بیمار می بایست در این موارد بیمار را تشویق به عمل زودرس نمایند. کنترل قند خون دارای اهمیت فراوانی در نتایج عمل دارد و شاخص HbA1c می بایست در حد ممکن با درمان صحیح دیابت به سمت نرمال هدایت شود. غربالگری معایب عملکردی تمامی ارگان ها و دستگاه ها بصورت دستوری و یا بر حسب داده های بالینی و تشخیصی می بایست برنامه ریزی شوند. براورد عملکردی ریه ها توسط تعیین حجم (اسپیرومتری) ، بررسی احتمال گرفتگی عروق کردن، بررسی اعضا شکم و تصویربرداری های مکمل مغزی ،ریوی و شکمی تعدادی از این غربالگری ها می باشند. انجام فیزیو تراپی تنفسی و فراگیری حرکات تخلیه شبکه هوارسانی و اسنفاده بهینه از نیروی سرفه در چند جلسه قبل از عمل می تواند در سیر بعد از عمل مفید واقع شود. تجویز داروهای تقویت بخش و مکمل املاح نیز می تواند مفید واقع شوند. از انجایی که عمل بای پس موجب اضطراب قابل توجه ای می شوند اماده سازی بیمار توسط داروهای مقابله کننده با رادیکال های ازاد و سوپر اکسید ها منطقی به نظر می رسد. ترک دخانیات حدالقل 2 هفته قبل از عمل نتیجه بسزایی در کاهش عوارض ریوی خواهد داشت. کاهش کنترل شده اضافه وزن تحت نظر پزشک و مفید نمودن رژیم غذایی نیز می تواند تو صیه شوتد.

این عمل بوسیله قرار دادن قطعه‌ای از یک سیاه‌رگ، بین آئورت و ناحیه انتهایی (دیستال) ضایعهٔ انسداد یافته در شریان کرنری انجام می‌شود.[۱]

در سالهای اخیر بجای سیاه‌رگ از سرخ‌رگ درونی پستان (internal mammary artery) هم جهت این پیوند استفاده می‌شود.[۲]

اهمیت[ویرایش]

تخمین زده می‌شود از هر سه بزرگسال آمریکایی یک نفر مبتلا به یک یا چند بیماری قلبی عروقی باشد. در سراسر دنیا هر ساله ۱/۲۵ - ۱ میلیون جراحی قلب بزرگسال انجام می‌شود که شایعترین عمل جراحی قلب کنارگذر شریان کرونری CABG با روش مرسوم on-pump یعنی با کمک بای پس قلبی ریوی (CPB) می‌باشد.

جستارهای وابسته[ویرایش]

بای پس قلبی ریوی

پیوند به بیرون[ویرایش]

در حال برداشتن سیاه‌رگ از پای بیمار برای پیوند

منابع[ویرایش]

  1. Coronary Artery Bypass Surgery - CABG and MIDCAB
  2. Coronary Artery Disease. American College of Physicians. 2000 ISBN 078945159 p61-64