سازمان بیمه خدمات درمانی

از ویکی‌پدیا، دانشنامهٔ آزاد
پرش به: ناوبری، جستجو

در آبان ماه سال ۱۳۷۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید که متعاقب آن سازمان بیمه خدمات درمانی در کشور تشکیل شد. هدف این سازمان رفع نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبتهای پزشکی در حوادث و سوانح به صورت بیمه همگانی برای کارمندان دولت و بیمه شدگان اختیاری می‌باشد. این سازمان با عقد قرارداد با کلیه بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی درمانی دولتی، برخی بیمارستانها، درمانگاهها، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و پزشکان در بخش خصوصی به ارائه خدمات به بیمه شدگان خویش می‌پردازد. به این شکل که بیمه شدگان هنگام مراجعه به مراکز طرف قرارداد فقط بخشی از هزینه خویش را به عنوان فرانشیز پرداخت کرده و بقیه هزینه را مراکز طرف قرارداد از سازمان بیمه سلامت ایران اخذ می‌کنند.

بر اساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه و تجمیع بخش های بیمه درمانی صندوق های بیمه ای در سازمان بیمه خدمات درمانی ، سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس ابلاغ اساسنامه در 22 مردادماه سال 1391 تشکیل شود و بر همین اساس از اول مهر ماه 1391 سازمان بیمه سلامت ایران رسماً فعالیت خود را آغاز کرد و ماموریت یافت اقدامات لازم را به منظور تمرکز کلیه امور بیمه سلامت در سازمان از طریق تجمیع بخش بیمه درمانی کلیه صندوق های موضوع ماده 5 قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده 5 قانون محاسبات عمومی کشور با رعایت مفاد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه به انجام رساند.


وضعیت فعلی[ویرایش]

پس از تشکیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی این سازمان زیر نظر وزارت رفاه قرار گرفت .از طرح‌های خوب این سازمان اجرای طرح پوشش بیمه سلامت همگانی آحاد جامعه ,طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع و بیمه ایرانیان است .


• ماموریت


سازمان بیمه سلامت ایران ماموریت دارد برای کاهش مخاطرات مالی با گسترش و توسعه بیمه همگانی پایه سلامت، امکان بهره مندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثربخش و زمینه حفظ و ارتقاء سلامت را برای همه جامعه تحت پوشش فراهم نماید.



• چشم انداز


سازمان بیمه سلامت ایران سازمانی است معتبر، مشتری مدار و دانش محور که بهترین خدمات بیمه سلامت را در سطح منطقه ارائه می نماید.



• رسالت


- توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت

- دستیابی به پوشش فراگیر خدمات سلامت

- دستیابی به پوشش عادلانه خدمات سلامت

- کاهش سهم پرداخت از جیب مردم

- رفع همپوشانی بیمه ای

- بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع



• اهداف راهبردی و اهداف استراتژيک سازمان بيمه سلامت ايران1393 تا 1396


1. خريد راهبردی خدمات پايه سلامت

2. افزايش منابع مالی پايدار مرتبط با حق بيمه بيمه شدگان و منابع مالی کشور

3. توسعه دانش بيمه سلامت

4. بهبود تعامل و همکاری با سياستگذاران، تامين کنندگان خدمات سلامت و ساير ذی نفعان

5. توسعه و بهبود قابليت ها ، مهارت و انگيزش و تعلق سازمانی سرمايه انسانی سازمان

6. استقرار نظام جامع مديريت اطلاعات بيمه سلامت و بيمه نامه الکترونيک

7. توانمند سازی بيمه شدگان

8. پياده سازی نظام ارزيابی عملکرد فردی و سازمانی و رتبه بندی استانها

9. پوشش همگانی بیمه پایه سلامت برای آحاد ایرانیان

10. بهبود مستمر کيفيت و مهندسی مجدد فرايندهای کليدی ستاد و استان ها

11. کاهش تصدی گری در امور غیر حاکمیتی



• صندوق ها بیمه ای سازمان بيمه سلامت ايران


صندوق کارکنان دولت :


کلیه افراد مشمول قانون استخدام کشوری اعم از شاغل ، بازنشسته و وظیفه بگیر به همراه همسر و فرزندان تحت عناوین تبعی 1 ، 2 و 3 ( پدر ، مادر ، خواهر ، برادر ، مادربزرگ ، پدربزرگ ، ناپدری ، نامادری ، عروس ، داماد و نوه و...) در این صندوق بیمه می شوند که از تاریخ استخدام مشمول پرداخت حق بیمه مطابق قوانین و ضوابط جاری و دریافت دفترچه بیمه سلامت خواهند شد. در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این صندوق بالغ بر 996/787/5 هزار نفر می باشد .


صندوق سایر اقشار :


بر اساس بند 5 ماده 13 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ، گروه های سایر اقشار شامل خانواده معظم شهداء ، جانبازان ، آزادگان ، طلاب و روحانیون ، دانشجویان ، مددجویان بهزیستی به همراه خانواده تحت تکفل ایشان بیمه شده و مشمول دریافت خدمات بیمه سلامت می شوند . در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این صندوق بالغ بر 555/636/1 هزار نفر می باشد .


صندوق روستاییان و عشایر  :


مطابق ماده 12 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و قوانین بودجه سنواتی کلیه روستاییان ، عشایر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت این صندوق را تشکیل می دهند که با دریافت دفترچه بیمه سلامت روستایی از پوشش بیمه سلامت بهره مند شده و امکان دریافت خدمات سرپایی و بستری با رعایت نظام ارجاع در قالب پزشک خانواده برای آنان فراهم می باشد . حق بیمه این گروه از بیمه شدگان تماماً توسط دولت تقبل و پرداخت می گردد . در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این صندوق بالغ بر 878/825/21 هزار نفر می باشد .


صندوق بیمه درمان ایرانیان :


در راستای تحقق اصل 29 قانون اساسی و ماده 4 قانون بیمه همگانی کلیه افراد ایرانی فاقد هر گونه پوشش بیمه درمان از مزایای این صندوق برخوردار می گردند . میزان حق بیمه قابل پرداخت برای هر فرد در هر سال بر اساس نرخ مصوب هیات محترم وزیران تعیین می گردد. 50 درصد حق بیمه مربوطه توسط دولت تامین گردیده و مابقی توسط فرد متقاضی پرداخت می شود . ضمناً افرادی که توان پرداخت 50 درصد سهم خود را نیز نداشته باشند ، می توانند از تخفیفات در نظر گرفته شده بهره مند شوند . در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این گروه 189/126 نفر می باشد .



صندوق بیمه سلامت همگانی :


به منظور تحقق سیاست های ابلاغی مقام معظم رهبری در بخش سلامت و نیز اجرای بند الف ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه مبنی بر پوشش بیمه همگانی آحاد جامعه، سازمان بیمه سلامت ایران ازاول اردیبهشت ماه1393 اقدام به بیمه نمودن افراد فاقد پوشش بیمه بصورت کاملاً رایگان نموده است . شرط ثبت نام و دریافت دفترچه بیمه سلامت همگانی عدم برخورداری از هر گونه پوشش بیمه سلامت (درمان) از سایر صندوقها یا سازمانهای بیمه¬گر می باشد. تعداد بیمه شدگان این صندوق هم اکنون بالغ بر 264/099/9 هزار نفر می باشد.


بیماران خاص :


بر اساس مصوبه هیئت محترم وزیران بیماری های تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، گیرندگان پیوند کلیه و MS بعنوان بیماری خاص اطلاق می گردند. اینگونه بیمه شدگان بدون پرداخت حق بیمه مصوب ، دفترچه بیمه مخصوص بیماران خاص دریافت می نمایند.

منابع[ویرایش]

  • قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور

پیوند به بیرون[ویرایش]