بیهوشی

از ویکی‌پدیا، دانشنامهٔ آزاد
(تغییرمسیر از بی‌هوشی)
پرش به: ناوبری، جستجو
بیهوشی
مداخله پزشکی
Preoxygenation before anesthetic induction.jpg
اکسیژن‌درمانی قبل از القاء بیهوشی
MeSH E03.155
مدلاین پلاس anesthesia
ئی‌مدیسین ۱۲۷۱۵۴۳

بیهوشیدر پزشکی و دندانپزشکی حالت القاء شده‌ای است که به طور موقت می‌تواند موجب بی دردی، فلج موضعی و حتی فراموشی شود. این روند موجب تضعیف یا سرکوب برگشت‌پذیر دستگاه عصبی مرکزی شده که باعث از بین رفتن احساس و واکنش به محرکهای بیرونی می‌شود. فراموشی و از بین بردن هوشیاری دو جنبه مهم حالت بیهوشی هستند.
بیهوشی در پزشکی در اعمال جراحی و دندانپزشکی به کار می‌رود و به صورت موقت یک یا چند حالت زیر را فراهم می‌کند: ۱- بی دردی (شامل کاهش یا جلوگیری از احساس درد) ۲- فلج عضلانی ۳- فراموشی (فراموشی حافظه) ۴- از بین بردن هوشیاری

بیهوشی در سه شکل امکان‌پذیر است، که شامل موارد زیر است:۱- بیهوشی عمومی فرایندی که در آن فعالیت دستگاه عصبی مرکزی به صورت کامل متوقف شده و در نتیجه بیمار بیهوش می‌شود. ۲- آرام‌بخشی[یادداشت ۱] نوعی از بیهوشی است که در آن فرد به صورت کامل بیهوش نیست و در اصل در این روش انتقال تکانه‌های عصبی بین قشر مغز و دستگاه کناره‌ای متوقف می‌شود که سبب حالت آرامبخشی شده و حافظهٔ بلندمدت را مختل می‌کند. ۳- بی‌حسی منطقه‌ای در این روش انتقال تکانه‌های عصبی از طریق سیستم عصبی بین بافت هدف و طناب نخاعی متوقف می‌شود که باعث از بین رفتن حس در بافت هدف می‌شود و بیمار کاملاً هوشیار است. جهت آغاز روند درمان و شروع بیهوشی، متخصص بیهوشی تعداد و میزان داروی بیهوشی و نوع بیهوشی را که بسته به نوع جراحی و شرایط بیمار متفاوت است را انتخاب می‌کند.

معمولاً بیمار دقایقی پس از اتمام فرایند بیهوشی به هوش می‌آید و پس از آن به ریکاوری منتقل شده و ساعاتی بعد حواسش را بازمی‌یابد. گاه به‌طور استثنایی بیمار دچار اختلال ادراک بلندمدت پس از عمل می‌شود و روان‌آشفتگی او ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها به طول انجامد. این حالت در بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند و سالمندان بیشتر شایع است.

خطرات بیهوشی شامل خطرات با ریسک بالا مانند مرگ و سکته قلبی و آمبولی ریه و خطراتی با ریسک کمتر از جمله تهوع و استفراغ بعد از عمل و اقامت طولانی مدت در بیمارستان است. احتمال وقوع این‌ها به عواملی چون شرایط بیمار، پیچیدگی عمل جراحی و نوع بیهوشی بستگی دارد.

قدیمی‌ترین داروی آرامبخش الکل بوده که هزاران سال پیش در بین‌النهرین استفاده می‌شده است. یک پاپیروس که قدیمیترین سند نوشته شده پزشکی است ۴۸ مورد جراحی را گزارش کرده که به دست جراحان مصری ۲۵۰۰ تا ۳۰۰۰ سال پیش از میلاد انجام شده است. هرچند در این مدرک اشاره مستقیم به اقدام برای کاهش درد بیمار نشده ولی دیوارنگاره‌های مصری مربوط به همان دوران جراحی را نشان می‌دهد که در حین جراحی روی دست بیمار در حال فشردن عصبی در ناحیه حفره آرنج است؛ و یا تصویر دیگری که بیمار در حین جراحی روی کف دستش شبکه بازویی خود را می‌فشارد. دیوسکوریدس پزشک یونانی قرن اول پس از میلاد به اثر ضد درد داروی ماندراگورا که از برگ و تنه گیاه ماندارکه تهیه می‌شده اشاره کرده است.[۱]

تعریف[ویرایش]

اصلاح بیهوشی اولین بار در سال ۱۸۴۶ توسط اولیور وندل هولمز[یادداشت ۲] بر مبنای منشأ یونانی آن یعنی بدون حس به ویلیام مورتون[یادداشت ۳] پیشنهاد شد. با وجود اینکه برخی حواس اولیه حتی در بیهوشی عمیق هم باقی می‌مانند، بنابراین مناسب تر است که بیهوشی را یک وضعیت بی‌حرکتی بدون درک فرض کنیم.[۲] به عبارت ساده‌تر بیهوشی از دست دادن حس درد یا آگاهی در یک عمل جراحی است. بیهوشی ممکن است محلی، منطقه‌ای، و یا به طور کلی، بسته به نوع عمل و شرایط سلامت فرد داشته باشد.[۳]

استفاده در پزشکی[ویرایش]

بیهوشی در اتاق عمل سه هدف عمده داردکه شامل:[۴]

بین انواع بیهوشی و نحوه اثر آن تفاوت‌هایی وجود دارد. بی‌حسی منطقه‌ای اثرات بی‌دردی ایجاد می‌کند در صورتی که بنزودیازپین‌ها اثرات آرام‌بخشی ایجاد می‌کنند. بیهوشی عمومی می‌تواند تمام اثرات بی‌دردی و آرام‌بخشی و فراموشی را ایجاد کند و در نهایت هدف آن ایجاد و رسیدن به شرایطی است که روند جراحی بیمار به بهترین شکل و با کمترین ریسک انجام شود. رسیدن به این هدف با استفاده از عملکرد متفاوت اما به هم پیوسته داروها بر روی سیستم عصبی بیمار انجام می‌شود. به عنوان مثال اثرات خواب‌آوری داروها با اثر بر روی سلولهای سیستم اعصاب مرکزی و فعال کردن حالت خواب برای بیمار انجام می‌شود.[۴]

فراموشی ناشی از داروها با اثر بر روی نواحی مختلفی از مغز ایجاد می‌شود. انواع داروی بیهوشی در دوزهای مختلف اثرات متفاوتی بر روی حافظه دارند.[۵]

داروهای بیهوشی استنشاقی با اثر بر سیستم عصبی در دوز کمتر از دوز بیهوشی فراموشی ایجاد می‌کنند. البته داروهایی مانند میدازولام به طریقی دیگر و از راه مسدود کردن گیرنده‌ها در مغز اثرات فراموشی آور خود را اعمال می‌کنند.[۴]

مفاهیم بیهوشی و فراموشی، با مفهوم خودآگاهی گره خورده است. خودآگاهی، مرتبه بالاتری از فرایند دسته‌بندی است که اطلاعات را ترکیب می‌کند. برای نمونه، «خورشید»، بیشتر از آن‌که «کره‌ای آتشین در آسمان» را به ذهن متبادر کند، احساس «گرمی» را منتقل می‌کند. به همین صورت، فرد می‌تواند در طول بیهوشی، رؤیا (حالتی از خودآگاهی ذهنی) ببیند و بدون وجود هیچ نشانه‌ای، از فرایند بیهوشی و اتفاقات رخ داده هنگام عمل، آگاهی داشته باشد. برآورد شده که حدود ۲۲ درصد از افراد، طی بیهوشی عمومی، خواب می‌بینند و ۱ یا ۲ نمونه از هزار نفر، دچار آگاهی از بیهوشی می‌شوند.[۴]253

فارماکولوژی بیهوشی[ویرایش]

در بسیاری از کشورها، داروهای بیهوشی به وسیله رایانه حساب شده و به بیماران تجویز می‌شود. اینکار به این دلیل انجام می‌شود که اصول فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها به طور مستقیم اعمال گردد.

فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک[ویرایش]

فارماکوکینتیک فرایندهای جذب، توزیع و حذف را شرح داده و ارتباط بین دارو و غلطت پلاسمایی و محل اثر را مشخص می‌کند. به بیان ساده‌تر مشخص می‌کند بدن چه بر سر دارو می‌آورد و فارماکودینامیک به این معنی است که دارو چه بر سر بدن می‌آورد.

بیهوش‌کننده تزریقی[ویرایش]

  • پروپوفول: ویژگی ضد درد ندارد، جریان خون مغز، فشار مغز، فشار چشم را کاهش می‌دهد. همچنین با گشاد کردن عروق موجب افت فشار خون می‌شود. تزریق سریع این دارو موجب آپنه در بیماران می‌شود. پروپوفول به سرعت در بدن توزیع شده و وارد CNS نیز می‌شود. خروج سریع آن نیز ازCNS دلیل طول اثر کوتاه آن است همچنین به سرعت در کبد متابولیزه می‌شود.[۶]
  • باربیتورات‌ها: داروی شاخص در این دسته تیوپنتال سدیم می‌باشد که به عنوان داروی اصلی برای القای سریع بیهوشی کاربرد دارد. در زمان بالا بودن فشار داخل جمجمه می‌توان از تیوپنتال سدیم برای کاستن فشار داخل جمجمه استفاده کرد. میزان اتصال به پروتیین این دارو ۸۰ درصد است و به صورت گسترده در کبد متابولیزه می‌شود[۷][۸]
  • بنزودیازپین‌ها: این دسته دارویی شامل چندین دارو است که مهمترین و پرکاربردترین آن در هنگام بیهوشی، میدازولام است. مطلوب‌ترین اثر این دسته دارویی اثرات ضد اضطرابی و فراموشی آن است. همچنین داروی مناسب برای درمان تشنج نیز می‌باشد. میزان اتصال به پروتیین این دارو ۹۷ درصد است و در کبد متابولیزه شده و از طریق ادرار دفع می‌شود.[۹]
  • کتامین: این دارو موجب بالارفتن فشارخون، افزایش ضربان قلب، بالا رفتن فشار داخل کره چشم، بالا رفتن فشار داخل جمجمه می‌شود. این دارو در کبد متابولیزه شده و نیمه عمر دفعی آن ۲ تا ۳ ساعت است.[۱۰][۱۱]
  • اتومیدیت: دارویی است که باعث مشکلات همودینامیک نمی‌شود بنابراین برای بیماران قلبی مناسب است. نیمه عمر این دارو ۷۵ دقیقه و دفع آن کلیوی است.[۱۲]
  • دگزمدتومیدین: یک داروی کوتاه اثر می‌باشد که از طریق تحریک گیرنده‌های آلفا دو سبب آرامبخشی و بیهوشی می‌شود. به دلیل نداشتن تضعیف تنفسی سبب به هوش آمدن و ریکاوری سریع آن می‌شود.[۱۳]

بیهوش‌کننده استنشاقی[ویرایش]

داروهای بیهوشی استنشاقی ترکیبات شیمیایی هستند که دارای خواص بیهوشی بوده و بیمار با استنشاق آن بیهوشی می‌شود.

  • هالوتان: حداقل غلظت آلوئولی(MAC) هالوتان هنگام مصرف با اکسیژن۰٬۷۵٪ و هنگام مصرف با نیتروس اکساید هفتاد درصد ۰٬۲۹٪ است. ضریب توزیع خون به گاز آن ۲٬۳ است. تا حدود ۲۰٪ مقدار مصرف آن متابولیزه می‌شود. بین۸۰–۶۰ درصد آن به‌صورت تغییر نیافته ازطریق ریه‌ها دفع می‌شود. هالوتان ممکن است باعث سمیت کبدی به‌صورت یرقان خفیف تا نکروز کبدی شود. در هنگام استفاده از این دارو، استفاده از کاتکل آمینها موجب بروز آریتمی قلبی می‌شود.[۱۴][۱۵][۱۶]
  • متوکسی فلوران:این دارو علاوه بر خاصیت بیهوشی، خاصیت بی دردی نیز دارد.
  • انفلوران: مکانیسم اثر بیهوش کننده انفلوران به خوبی مشخص نیست. امّا احتمالاً این دارو از طریق دخالت در اعمال فیزیولوژیک غشاء سلول‌های عصبیمغز، اثرات خود را اعمال می‌کند. در بین هوشبرهای استنشاقی انفلوران قویترین تضعیف کننده تنفسی است همچنین قویترین تضعیف کننده میوکاردی در بین عوامل استنشاقی می‌باشد. حدود ۸۰ درصد آن به صورت تغییر نیافته ازطریق ریه‌ها دفع می‌شود.[۱۷][۱۸][۱۹]
  • ایزوفلوران: نسبت به داروهای قبلی شروع اثر سریعتر و پایان اثر سریعتری دارد. حداقل غلظت آلوئی (MAC) ایزوفلوران حدود ۱۵٬۱ درصد است. این مقدار از ۲۸٬۱ درصد در بیماران در اواسط سن بیست سالگی تا ۰۵٬۱ درصد در بیماران در اواسط سن شصت سالگی متغیر است.[۲۰][۲۱][۲۲]
  • سووفلوران: این دارو از طریق ریه‌ها به سرعت وارد جریان خون شده و به همان سرعت هم از جریان خون خارج می‌شود، در نتیجه بیهوشی و بازگشت بیهوشی سریعی دارد.[۲۳] حداقل حداقل غلظت آلوئی (MAC) در افراد مسن برابر با ۴٫۱٪ و در نوزادان ۳٫۳٪ است.[۲۴]

تکنیک بیهوشی[ویرایش]

بیهوشی به صورت واحد و یکتا به معنای درمان نیست، یعنی روند درمانی محسوب نمی‌شود، بلکه این روش اجازه می‌دهد سایر روندهای درمانی مانند تشخیص یا درمان بیماری‌های مزمن یا دردناک و بغرنج بدون اینکه بیمار ناراحت و اذیت شود انجام شود. بهترین بیهوشی فرایندی است که کمترین ریسک را برای بیمار داشته باشد و برای او بهترین شرایط را فراهم کند.[۴]1003

اولین مرحله در بیهوشی مشخص کردن ریسک بیهوشی قبل از جراحی با گرفتن شرح حال، آزمایش‌های پزشکی و تست‌های فیزیکی می‌باشد. بررسی شرایط فیزیکی شخص قبل از عمل باعث کاهش ریسک بیهوشی می‌شود. یک شرح حال خوب از بیمار میزان صحت تشخیص بیماری را در حدود ۵۶٪ برآورده می‌سازد در صورتی که اگر شرح حال همراه با تست‌های فیزیکی باشد میزان آن به ۷۳٪ افزایش پیدا خواهد کرد، در حالی که آزمایش پزشکی فقط به میزان ۳٪ به تشخیص کمک می‌کند. به همین دلیل بر روی گرفتن شرح حال و تست‌های فیزیکی قبل از بیهوشی تأکید می‌شود. ارزیابی و آماده‌سازی نادرست بیمار قبل از عمل علت اصلی ۱۱٪ از خطاهای بیهوشی می‌باشد.[۴]1003

رده‌بندی ریسک بیهوشی[۲۵]
ASA class شرایط فیزیکی
ASA 1 سالم
ASA 2 بیماری سیستمیک ملایم
ASA 3 بیماری سیستمیک شدید
ASA 4 بیماری سیستمیک شدید با خطر تهدید حیات
ASA 5 بیمار در حال مرگ که نیاز شدید به عمل جراحی دارد.
ASA 6 مرگ مغزی (بیهوشی جهت اهدای عضو)
E اورژانس (این رده می‌تواند در کنار سایر رده‌ها قرار بگیرد)

یک قسمت از ارزیابی ریسک بیهوشی بیمار بر اساس میزان سلامتی بیمار است. انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا بر همین اساس یک جدول ارزیابی شش موردی را تهیه کرده که به آن سیستم طبقه‌بندی فیزیکی انجمن بیهوشی آمریکا[یادداشت ۴] گفته می‌شود.[۲۶] این مقیاس ارزیابی میزان ریسک بیهوشی برای بیمار را از طریق سنجش میزان سلامتی عمومی بیمار تعیین می‌کند.[۲۷]

گرفتن شرح حال قبل از بیهوشی می‌تواند بیماریهای ژنتیکی (مانند هیپرترمی بدخیم یا کمبود آنزیم کولین استراز)، عادات (مانند سوء مصرف مواد و مصرف سیگار و الکل)، ویژگی‌های فیزیکی (مانند چاقی یا راه هوایی دشوار) و هر بیماری دیگری (مخصوصاً بیماری قلبی-عروقی و بیماری مزمن انسدادی ریه) را قبل از بیهوشی مشخص کند. تست‌های فیزیکی باعث افزایش کیفیت یافته‌ها در شرح حال بیمار می‌شود.[۴]1003-1009

گذشته از ارزیابی کلی سلامتی بیمار، نوع عمل جراحی بیمار نیز به صورت خاص برای بیهوشی در نظر گرفته می‌شود. به عنوان مثال بیهوشی جهت تولد نوزاد (سزارین) هم مادر و هم نوزاد در نظر گرفته می‌شود همین‌طور سرطان یا تومور در راه هوایی می‌توانند شرایط و چالش‌های ویژه‌ای برای بیهوشی عمومی ایجاد کنند. بعد از تعیین میزان سلامتی بیمار در زیر بیهوشی و در نظر گرفتن تمام نیازهای او می‌توان نوع بیهوشی را انتخاب کرد. انتخاب روش جراحی و تکنیک بیهوشی باعث کاهش میزان عوارض، کاهش زمان بهبودی[یادداشت ۵] و کاهش استرس بیمار می‌شود.

بیهوشی عمومی[ویرایش]

سرنگهای دارو جهت بیهوشی عمومی (به ترتیب از بالا به پایین) - پروپوفول جهت ایجاد بیهوشی - افدرین جهت درمان افت فشارخون - فنتانیل جهت بی‌دردی - آتراکوریوم جهت ایجاد فلج عضلانی - Glycopyrronium bromide جهت کاهش ترشحات

بیهوشی عمومی حالتی القا شده است که در آن فرد با دریافت داروهایی فراموشی، بی‌حسی، فلج عضلانی و القای خواب پیدا می‌کند که تمامی این حالات کنترل شده و قابل بازگشت است. در بیهوشی عمومی این چهار وظیفه دنبال می‌شود: (۱)به طور موقت حتی هنگامی که محرک درد وجود دارد بیدار نشود(۲) به یاد نیاورد چه اتفاقی افتاده است(۳) فراهم کردن یک راه‌هایی امن و تنفس دادن به دلیل فلج عضلات تنفسی(۴) حمایت قلبی-عروقی به دلیل اثرات داروهای بیهوشی.[۲۸]

بیهوشی عمومی (در تقابل است با بیهوشی ملایم و بی‌حسی منطقه‌ای) دارای سه هدف عمده می‌باشد:

فلج کامل اندام، عدم هوشیاری و از بین بردن استرس برای عمل جراحی.

در گذشته با استفاده از مواد بیهوشی به دو هدف اول دست پیدا می‌کردند که باعث می‌شد پزشکان جراح بتوانند اعمال ضروری را انجام دهند اما بسیاری از بیماران به دلیل بالا رفتن فشار خون و ضربان قلب که در نتیجه انجام عمل جراحی بود فوت می‌کردند. در واقع آقای هاروی ویلیام کوشینگ با تزریق ماده بی‌حس‌کنندهٔ موضعی قبل از عمل فتق نشان داد که باید استرس ناشی از جراحی (درد) را از بین برد.[۴]30 این مورد باعث شد که داروهای دیگر برای کاهش درد جراحی در کنار سایر داروهای بیهوشی گسترش پیدا کند و به این ترتیب از میزان مرگ ناشی از عمل کاسته شود. رایجترین راه برای رسیدن به بیهوشی کامل، بیهوشی استنشاقی می‌باشد. میزان قدرت داروهای بیهوشی با میزان انحلال آنها در چربی در ارتباط است. داروهای بیهوشی استنشاقی بر روی قسمتهای مختلف سیستم عصبی مرکزی اثر می‌گذارند به عنوان مثال اثرات شل کنندگی و فلج کنندگی داروهای بیهوشی استنشاقی ناشی از اثر این داروها بر طناب نخاعی است در حالی که اثرات فراموشی و خواب‌آوری ناشی از آرام‌بخشی (بیهوشی ملایم) به دلیل اثرات این داروها بر روی مغز است.[۴] 515

میزان قدرت داروهای بیهوشی با معیار حداقل غلظت آلوئولی[یادداشت ۶] سنجیده می‌شود. حداقل غلظت آلوئولی، میزان دارویی از ماده بیهوش کننده است که در ۵۰٪ بیماران از پاسخ به تحریک دردناک جلوگیری می‌کند.[۲۹]

بهترین داروی بیهوشی دارویی است که خواب، بی‌دردی، شلی عضلانی و فراموشی را با هم ایجاد کند و همچنین باعث تغییرات در فشار خون، ضربان قلب و تنفس نشود. از سال ۱۹۳۰ پزشکان و دانشمندان تلاش خود را برای تقویت داروهای بیهوشی استنشاقی به وسیله داروهای تزریقی آغاز نمودند. داروهای مورد استفاده در ترکیب ارائه شده ریسک بیهوشی را برای بیمار زیر بیهوش کاسته و باعث بهبودی[یادداشت ۵] سریعتر بیمار می‌شود.[۴]720

داروهایی که در بحث خواهد آمد میزان مرگ و میر پس از ۷ روز بعد از بیهوشی را کاسته است، برای مثال پروپوفول (تزریقی) می‌تواند در ابتدای عمل جهت القا بیهوشی استفاده شود، فنتانیل (تزریقی) جهت کاهش استرس ناشی از جراحی (درد ناشی از جراحی)، میدازولام (تزریقی) برای اثرات آرام‌بخشی و فراموشی استفاده می‌شود و در نهایت سووفلوران (استنشاقی) در طول جراحی به عنوان داروی نگهدارنده بیهوشی قابل استفاده است.[۴]720

تجهیزات[ویرایش]

قسمت اصلی سیستم تحویل داروهای بیهوشی استنشاقی، ماشین بیهوشی است. دستگاه بیهوشی شامل تبخیر کننده، دستگاه تنفس مصنوعی و سیستم تحویل هوا، سیستم خروج گازهای استفاده شده و فشارسنج را شامل می‌شود. هدف دستگاه بیهوشی تهیه گازهای بیهوشی با فشار ثابت، اکسیژن برای تنفس و حذف کربن دی‌اکسید و سایر گازهای بازگشتی و زائد می‌باشد. از آنجایی که گازهای بیهوشی قابلیت اشتعال دارند چک لیست‌های مختلفی برای مشاهده دستگاه و اطمینان از فعال شدن ویژگی‌های ایمنی و حذف خطرات الکتریکی به وجود آمده است.[۳۰]

داروهای وریدی بیهوشی به دو صورت تزریق یکجا[یادداشت ۷] و هم به صورت تزریق پیوسته برای نگهداری بیهوشی استفاده می‌شود. ویژگی مشترک ماشین‌های مدرن بیهوشی وجود سیستم کنترل ایمنی در مواقع بحرانی[یادداشت ۸] است که در هنگام خرابی ماشین بیهوشی به کار می‌افتد.[۳۱]

پایش[ویرایش]

مانیتورینگ بیهوشی (از بالا) -تعداد ضربان قلب -فشارخون -سمت راست درصد اکسیژن خون و سمت چپ فشار شریانی -میزان کرین دی‌اکسید بازدمی

در فرایند بیهوشی عمومی بیمار باید تحت مانیتورینگ مداوم علائم حیاتی برای حفظ سلامتی و ایمنی قرار بگیرد.

در آمریکا[ویرایش]

انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا راهنمای مانیتورینگ بیماران در زیر بیهوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای و آرام‌بخشی را منتشر کرده است.[۳۲]

این راهنما شامل موارد زیر است:[۳۳]

در انگلستان[ویرایش]

راهنمای مانیتورینگ بیماران در زیر بیهوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای و آرام‌بخشی در انگلستان توسط انجمن بیهوشی بریتانیا و ایرلند[یادداشت ۹] شامل موارد زیر است:

برای اعمال کوچک[ویرایش]

این استانداردها باید در اعمال کوچک اعمال شود:[۳۴]

برای اعمال بزرگ[ویرایش]

همچنین استانداردهای زیر باید در اعمال بزرگ اعمال شود:[۳۴]

علاوه بر موارد فوق دماسنج و رطوبت سنج محیطی نیز لازم است.

آرام‌بخشی[ویرایش]

نوشتار اصلی: آرام‌بخشی

این فرایند برای بیمار اثرات خواب‌آوری، آرام‌بخشی، ضداضطراب، فراموشی، ضدتشنج و شلی عضلانی به صورت عصبی (مانند آنچه در خواب اتفاق می‌افتد) ایجاد می‌کند. برای اینکه نمایی از آرام‌بخشی را بتوان شرح داد، می‌توان گفت در این فرایند بیمار خواب آلود و آرام بوده و تمام وقایع را فراموش خواهد کرد و اجازه خواهد داد تا روند درمانی ناخوشایند کامل انجام شود. داروهای این دسته معمولاً بنزودیازپین‌ها هستند که به همراه یک داروی کاهنده درد (مخدر یا بی‌حس‌کننده موضعی)استفاده می‌شود چراکه بنزودیازپین‌ها به تنهایی اثرات ضد درد ندارند.[۳۵]

سایر داروهایی که می‌توانند اثرات آرام‌بخشی ایجاد کنند عبارتند از پروپوفول، کتامین، تیوپنتال سدیم و داروهای بیهوشی استنشاقی. مزیت و تفاوت عمده بین این روش و بیهوشی عمومی، عدم نیاز به پشتیبانی راه هوایی بیمار و تنفس بیمار (لوله‌گذاری تراشه و تنفسی مکانیکی) است و همچنین اثرات کمتری بر روی سیستم قلب و عروق بیمار خواهد گذاشت.[۴]736

بی‌حسی منطقه‌ای[ویرایش]

تزریق ماده بی‌حسی در فضای اسپاینال

وقتی که قرار است فقط قسمتی از بدن درد را احساس نکند یا ناحیه‌ای محدود بی‌حس شود از بی‌حس‌کننده موضعی استفاده می‌شود. روشهای مختلفی در بی‌حسی منطقه‌ای وجود دارد که شامل تزریق ماده بی‌حس کننده داخل بافت مورد نظر، یا تزریق در عروقی که آن منطقه را تغذیه می‌کنند و یا تزریق به اطراف تنه عصبی که حس آن منطقه را تأمین می‌کند. زمانی که ماده بی‌حس کننده به اطراف تنه عصبی تزریق می‌شود در اصطلاح آنرا بلاک عصبی می‌گویند، که خود را به دو نوع بلاک عصبی محیطی و بلاک عصبی مرکزی تقسیم می‌شود.[۳۶][۳۷]

انواع روش‌های بی‌حسی منطقه‌ای:[۴]926-931

  • بی‌حسی ارتشاحی[یادداشت ۱۰] :در این روش مقدار کمی از ماده بی‌حس کننده به ناحیه کوچکی جهت متوقف کردن حس تزریق می‌شود. (مانند ایجاد بی‌حسی برای بخیه یا بی‌حس کردن دندانها در دندانپزشکی) این روش کاملاً سریع می‌باشد.
  • بلاک عصبی محیطی:در این روش ماده بی‌حس کننده در اطراف عصبی که حس قسمتی از بدن را تأمین می‌کند تزریق می‌شود. شروع اثر و مدت بی‌حسی در این روش متنوع بوده و رابطه مستقیمی به داروهایی که برای بی‌حسی استفاده می‌شود دارد.
  • بلاک عصبی مرکزی: در این روش ماده بی‌حس کننده در اطراف اعصاب مرکزی تزریق می‌شود (به صورت یکجا یا به صورت تزریق مداوم). مانند روش اسپاینال، اپیدورال و یا کودال
  • بی‌حسی سطحی: در این روش از ماده بی‌حس کننده با فرمول خاصی که توانایی عبور از غشا مخاطی یا پوست را دارد استفاده می‌شود.
  • بی‌حسی تامسنت:[یادداشت ۱۱] در این روش مقدار زیادی داروی بی‌حس کننده به زیر ناحیه داخلی پوست جهت عمل جراحی کشیدن چربی[یادداشت ۱۲] تزریق می‌شود.
  • بی‌حسی سراسری: در این روش ماده بی‌حس کننده به روش خوردن یا تزریق وریدی برای کاهش درد عصبی استفاده می‌شود.[نیازمند منبع]

بلاک عصبی[ویرایش]

نوشتار اصلی: بلاک عصبی

زمانی که داروی بی‌حسی موضعی در اطراف اعصاب بزرگ تزریق می‌شود باعث توقف انتقال تکانه‌های عصبی در طول اعصاب خواهد شد و در نتیجه منطقه‌ای که توسط این عصب، عصب دهی می‌شد بی‌حس خواهد شد که به این روش بلاک عصبی می‌گویند. به عنوان مثال بلاک عصب فک پایین در دندانپزشکی در مواقعی که دندانپزشک قصد انجام روند درمانی در دندان‌های فک پایین دارد به طور گسترده استفاده می‌شود. برای کار بر روی اعصاب با قطر بزرگتر (مانند بلاک عصبی ماهیچه اسکالن برای بی‌حسی اندام فوقانی و یا بلاک ماهیچه سوئز بزرگ برای بی‌حسی اندام تحتانی) محل عصب و محل سوزن به وسیله سونوگرافی یا دستگاه محرک عصبی مشخص می‌شود. استفاده از سونوگرافی باعث کاهش موقعیت‌های پیچیده، افزایش کیفیت، افزایش عملکرد و زمان شروع سریعتر می‌شود.[۳۸]

به دلیل اینکه برای اثر و ایجاد بی‌حسی نیاز به مقدار بالای ماده بی‌حس‌کننده می‌باشد، میزان دوز حداکثر برای استفاده در نظر گرفته شده است. بلاک عصبی معمولاً برای جراحی‌های بزرگ مانند جراحی زانو، لگن و جراحی تعویض مفصل زانو استفاده می‌شود که در نهایت باعث کمتر شدن عوارض می‌شود.[۳۹]

عوارض عصبی در بلاک عصبی در مقایسه با بی‌حسی منطقه‌ای کمتر است.[۴]1639-1641

بلاک عصبی مرکزی[ویرایش]

اطلاعات بیشتر: اسپاینال و اپیدورال

بلاک عصبی مرکزی روشی است که در آن ماده بی‌حس‌کننده در اطراف طناب نخاعی برای ایجاد بی‌حسی در ناحیه شکم، لگن و اندام‌های تحتانی تزریق می‌شود.

این روش به سه شکل انجام می‌شود:[۴]1611

روش اسپاینال و اپیدورال دو روش رایج در بلاک عصبی مرکزی می‌باشند. در روش اسپاینال ماده بی‌حس کننده در دوز و حجم کم به یکباره در محل مورد نظر تزریق می‌شود و همچنین شروع اثر در این روش سریع بوده و باعث فلج عضلانی نیز می‌شود یعنی در طی روند اسپاینال بیمار قادر به حرکت دادن اندام‌های بی‌حس نخواهد بود. اما در روش اپیدورال ماده بی‌حس کننده در دوز و حجم بیشتر از طریق یک کاتتر به داخل فضای اپیدورال تزریق می‌شود. روش اپیدورال تأثیری بر روی انقباض عضلات ندارد. بلاک عصبی مرکزی باعت شل شدن دیواره شریانها و در نتیجه افت فشار خون شود. همچنین در صورتی که موجب گشاد شدن وریدها شود افت فشار خون بیشتری به وجود خواهد آمد به دلیل اینکه تقریباً ۷۵٪ حجم خون در وریدها وجود دارد. این اثرات فیزیولوژیک زمانی افزایش پیدا می‌کند که بلاک عصبی از پنجمین مهره سینه‌ای هم بالاتر رود.[۴]1611

مدیریت درد حاد[ویرایش]

نوشتار‌های اصلی: کنترل درد توسط بیمار و بلاک عصبی

باید جهت کاسته شدن از میزان درد در حین عمل جراحی و بلافاصله پس از عمل جراحی تلاش کرد به دلیل اینکه باقی ماندن آن باعث ایجاد عوارض فیزیولوژیک شده و در نهایت باعث مزمن شدن درد خواهد شد.[۴۰]

درد یک فرایند کاملاً پویا بوده، به این صورت که در زمانی که محرکهای دردآور به صورت مداوم توسط سیستم احساس درد درک می‌شود مدیریت درد سخت‌تر خواهد شد و یا درد از حالت حاد به حالت مداوم و مزمن تبدیل خواهد شد. به همین دلیل پیشگیری و مدیریت درد حاد در نهایت باعث کاهش هر دو نوع درد حاد و مزمن در بیماران جراحی شده خواهد شد.[۴]2757

مدیریت درد به دو صورت پیشگیرانه یا براساس تقاضا طبقه‌بندی شده است. در روش دوم یعنی بر اساس تقاضا درمان به وسیله داروهای مخدری یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا هردو صورت می‌گیرد حتی می‌توان از روش‌های جدید مانند استفاده از گاز دی نیتروژن مونوکسید[۴۱] یا کتامین[۴۲] نیز استفاده کرد. در این روش استفاده و تجویز دارو با استفاده از مشاوره و درخواست پزشک انجام می‌شود. همچنین می‌توان از دستگاه کنترل درد توسط بیمار[یادداشت ۱۳] که به صورت مخفف PCA نامیده می‌شود استفاده کرد. استفاده از این دستگاه باعث افزایش کنترل درد و افزایش رضایت بیمار در مقایسه با روش‌های سنتی شده است.[۴۳]

روشهای رایج جهت پیشگیری از درد استفاده از اپیدورال[۴۴] یا بلاک‌های عصبی[۴۵] است. در یک مطالعه در مورد درد بعد از جراحی آئورت شکمی مشاهده شد بلاک اپیدورال کاهش درد بهتری مخصوصاً در مواقع حرکت در دورهٔ سه روزه بعد از عمل ایجاد می‌کند. این کاهش درد موجب نصف شدن زمان اینتوبه بودن بیمار بعد از عمل جراحی می‌شود. همچنین زمان تهویه مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه و میزان سکته قلبی در زمانی که بی‌دردی اپیدورال ایجاد می‌شود کاسته می‌شود.[۴۶]

خطرات و عوارض[ویرایش]

خطرات بیهوشی شامل خطرات با ریسک بالا مانند مرگ و سکته قلبی و آمبولی ریه و خطراتی با ریسک کمتر از جمله تهوع و استفراغ بعد از عمل و اقامت طولانی مدت در بیمارستان است. احتمال وقوع این عارضه‌ها به عواملی همچون شرایط بیمار، پیچیدگی عمل جراحی و نوع بیهوشی بستگی دارد. خطرات و عوارض در ارتباط با بیهوشی به دو دسته موربیدیتی[یادداشت ۱۴] (بیماریها و یا اختلالات در ارتباط با بیهوشی) و) مورتالیتی[یادداشت ۱۵] (مرگ ناشی از بیهوشی) تقسیم‌بندی می‌شود. تلاش و جستجو کردن برای مشخص کردن اینکه چگونه بیهوشی می‌تواند منجر به موربیدیتی و مورتالیتی شود بسیار سخت است زیرا سلامتی بیمار قبل از جراحی و میزان پیچیدگی عمل جراحی در مشخص کردن میزان خطرات و ریسک بیهوشی مؤثر هستند.[۴۷]

قبل از ابداع بیهوشی در اوایل قرن ۱۹ میلادی استرس فیزیولوژیک (درد و استرس جراحی) ناشی از جراحی باعث ایجاد و بروز بسیاری از عوارض و مرگ‌ومیرهای ناشی از شوک شد. در نتیجه هرچه عمل جراحی سریعتر انجام می‌شد میزان عوارض هم کاهش پیدا می‌کرد. ابداع بیهوشی باعث کاسته شدن از پیچیدگی‌ها و عوارض جراحی و افزایش امید به زندگی پس از جراحی شد و در کل باعث کاهش استرس فیزیولوژیک برای بیمار شد اما خود فرایند بیهوش موجب افزوده شدن تعداد ریسکهای موربیدیتی و مورتالیتی شد. دو سال بعد از معرفی اتر به عنوان داروی بیهوشی اولین مورد فوت که به صورت مستقیم در ارتباط با بیهوشی بود گزارش شد.[۴۸]

موربیدیتی می‌تواند بزرگ (مانند: سکته قلبی، سینه‌پهلو، آمبولی ریه، نارسایی کلیه، اختلالات شناختی بعد از جراحی و حساسیت به بیهوشی) یا کوچک (مانند: تهوع، استفراغ و بستری مجدد) باشد. معمولاً بین چندین عامل در موربیدیتی و مورتالیتی یک همپوشانی وجود دارد که عبارتند از: سلامتی بیمار، عمل جراحی و بیهوشی[۴۹][۵۰]

برای درک خطر نسبی مرتبط با هریک از سه عامل فوق، میزان مرگ در ارتباط با سلامتی بیمار نسبت ۱:۸۷۰ می‌باشد، در مقایسه با میزان مرگ در ارتباط با جراحی که نسبت ۱:۲۸۶۰ را دارد و درنهایت میزان مرگ در ارتباط با بیهوشی که به تنهایی نسبت ۱:۱۸۵۰۵۶ را دارد که این آمار نشان می‌دهد بزرگترین عامل مرگ و میر ناشی در بیهوشی سلامتی بیمار است. می‌توان این آمار را با اولین مطالعه میزان مرگ و میر ناشی از بیهوشی که در سال ۱۹۵۴ انجام شد مقایسه کرد، در آن گزارش آمده بود نسبت مرگ و میر به صورت کلی ۱:۷۵ بوده و نسبت مرگ و میر که به صورت مستقیم با بیهوشی در ارتباط بوده ۱:۲۶۸۰ بوده است.[۴]993

مقایسه مستقیم در آمار مرگ و میر در زمان‌ها و مکان‌های مختلف به دلیل اینکه معیارهای علل خطر[یادداشت ۱۶] با یکدیگر تفاوت دارند قابل اعتماد نیست. با این حال مدارک و شواهدی در زمینه بهبود بیهوشی وجود دارد[۵۱] اما میزان آن نامشخص است.[۵۲]

وجود یک نرخ ثابت از موربیدیتی و مورتالیتی نادرست است در عین حال وجود علل متفاوتی در بیهوشی و عمل جراحی در کنار و ترکیب با یکدیگر میزان خطر را نشان می‌دهد. به عنوان مثال زمانی که بیمار دارای سن بین ۶۰ تا ۷۹ سال باشد میزان ریسک ۲٫۳ مرتبه بیشتر از زمانی است که سن بیمار کمتر از ۶۰ سال باشد. همچنین زمانی که بیمار در سیستم طبقه‌بندی فیزیکی انجمن بیهوشی آمریکا رتبه ۳ یا ۴ یا ۵ را دارد میزان ریسک ۱۰٫۶۵ مرتبه بیشتر از زمانی است که رتبه بیمار ۱ یا ۲ باشد. سایر متغیرها عبارتند از:[۴]984

  • سن بالای ۸۰ سال (میزان ریسک ۳٫۲۹ برابر نسبت به سن کمتر از ۶۰ سال)
  • جنسیت (زنان ۰٫۷۷ مرتبه ریسک کمتری نسبت به مردان دارند)
  • اعمال اورژانسی (اعمال اورژانسی ۴٫۴۴ مرتبه ریسک بالاتری دارند)
  • تجربه تیم درمان (سابقه کمتر از ۸ سال یا تعداد بیماران کمتر از ۶۰۰، میزان ریسک را ۱٫۰۶ مرتبه بیشتر می‌کند)
  • نوع بیهوشی (بی‌حسی منطقه‌ای ریسک کمتری در مقابل بیهوشی عمومی دارد)

ریکاوری[ویرایش]

نوشتار اصلی: ریکاوری

زمان بلافاصله پس از به هوش آمدن بیمار زمان اورژانسی نامیده می‌شود، به همین دلیل پس از بیهوشی عمومی و آرام‌بخشی نیاز به مانیتورینگ کامل وجود دارد زیرا ریسک‌ها و خطرات همچنان وجود دارند.[۵۳] معمولاً بیمار دقایقی پس از اتمام فرایند بیهوشی به هوش می‌آید و پس از آن به ریکاوری منتقل شده و ساعاتی بعد حواسش را بازمی‌یابد.[۵۳]

میزان تهوع و استفراغ در زمان ریکاوری ۹٫۸٪ می‌باشد که با نوع عمل جراحی و نوع بیهوشی مرتبط است. همچنین نیاز به پشتیبانی راه هوایی بیمار ۶٫۸٪ و میزان احتباس ادرار (بیشتر در افراد بالای ۵۰ سال) و افت فشار خون در ریکاوری ۲٫۷٪ می‌باشد. افت دمای بدن، لرز و گیجی در بعد از بیهوشی به دلیل عدم حرکت در حین بیهوشی و جراحی شایع است.[۴]2707

گاه به‌طور استثنایی بیمار دچار اختلال ادراک بلندمدت پس از عمل می‌شود و روان‌آشفتگی او ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها به طول انجامد. این حالت در کسانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند و افراد مسن، شایع است.[۴]90

اختلال شناختی پس از عمل بیهوشی[یادداشت ۱۷] که معمولاً به صورت مخفف به انگلیسی POCD نامیده می‌شود، معمولاً پس جراحی رخ می‌دهد. این اختلال در اشکال مختلف نشان داده می‌شود به عنوان مثال در هذیان پس از بیهوشی (بلافاصله پس از به هوش آمدن) و اختلال شناختی اولیه (اختلال شناختی کاهش‌یافته طی یک هفته بعد از عمل جراحی) بروز می‌کند. سه عنصر هذیان، اختلال شناختی اولیه و اختلال شناختی درازمدت از یکدیگر منفک هستند هرچند به عنوان مثال وجود و بروز هذیان قبل از عمل احتمال اختلال شناختی اولیه را بیشتر می‌کند اما به نظر می‌رسد رابطه‌ای بین این سه عنصر وجود ندارد.[۵۴]

طبق مطالعه اخیر که در دانشکده پزشکی دیوید گفن[یادداشت ۱۸] در دانشگاه کالیفرنیا، لس‌آنجلس انجام شد، مغز فعالیت خود را از طریق فعال کردن یک سری از خوشه‌ها یا قطب‌ها برای بازگشت هوشیاری انجام می‌دهد. اندرو هادسون[یادداشت ۱۹] استادیار رشته بیهوشی:

برگشت از بیهوشی به سادگی از بین رفتن ماده بیهوشی در مغز نیست بلکه مغز راهی می‌یابد که از طریق راه‌های پیچیده هوشیاری و آگاهی خود را بازگرداند به عبارت ساده‌تر خود را مجدداً راه اندازی می‌کند.[۵۵]

اختلال شناختی پس از عمل جراحی طول کشیده نوعی از اختلال دقیق است که می‌تواند یک هفته یا یک ماه یا حتی بیشتر ادامه پیدا کند. اغلب بستگان فرد عدم توجه کافی، کم حافظه شدن و از دست دادن علاقه به فعالیت‌هایی که قبلاً برای فرد مهم بوده را گزارش می‌دهند. همچنین در محل کار فرد نمی‌تواند وظایفی که به وی محول شده را با همان سرعت سابق انجام دهد. شواهد خوبی از اینکه POCD پس از عمل قلب اتفاق می‌افتد وجود دارد (می‌تواند در سایر اعمال هم اتفاق بیفتد و بزرگترین دلیل برای این مشکل وقوع میکرو آمبولی در طی عمل است. در اعمال غیر قلبی علت وقوع POCD به صورت واضح مشخص نیست اما سن بالا علت مهمی برای این بیماری است.[۴]2805-2816

تاریخچه[ویرایش]

اولین استفاده از بیهوشی عمومی احتمالاً مربوط به دوره ماقبل تاریخ و آنهم با استفاده از داروهای گیاهی بوده است. قدیمی‌ترین داروی آرامبخش الکل بوده که هزاران سال پیش در بین‌النهرین استفاده می‌شده است.[۵۶]

قوم سومر در ۳۴۰۰ سال قبل از میلاد در بین‌النهرین اقدام به کشت خشخاش برای بدست آوردن تریاک کردند.[۵۷][۵۸][۵۹]

مصریان باستان وسیله‌های خاصی برای جراحی داشتند.[۶۰][۶۱] همچنین مسکن و داروهای آرامبخش هم استفاده می‌کردند که احتمالاً از عصاره میوهٔ ماندراکه[یادداشت ۲۰] تهیه می‌شده است.[۶۲][۱]

در سراسر اروپا، آسیا و آمریکا گونه‌های مختلف سولانوم[یادداشت ۲۱] به دلیل داشتن ترکیبات آلکالوئید قوی جهت بیهوشی استفاده می‌شده است. در قرن ۱۳ در ایتالیا شخصی بنام تئودوریک برگننی بیهوشی را با استفاده از ترکیبات ساده از مخدرهای طولانی اثر و ترکیباتی از آلکالوئیدهای قوی ایجاد کرد، این روش تا قرن ۱۹ ادامه داشت.

استفاده از داروهای بی‌حسی موضعی در تمدن اینکاها مرسوم بوده است به صورتی که عابدان آنها زمانی که برای جراحی جمجمه آماده می‌شدند برگهای کوکا را در دهان می‌جویدند به این صورت آب دهان آنها خاصیت بی‌حس کنندگی داشت و زخم را بی‌حس می‌کرد.[۶۳]

کوکایین به عنوان اولین داروی بی‌حسی موضعی شناخته می‌شود. اولین بار کوکایین در سال ۱۸۵۹ توسط کارل کولر و سپس به پیشنهاد زیگموند فروید در سال ۱۸۸۴ برای جراحی چشم استفاده شد.[۶۴]

جراح آلمانی آگوست بیر[یادداشت ۲۲] در سال ۱۸۹۸ از کوکایین برای اولین بار در فضای اسپاینال استفاده کرد.[۶۵]

یک جراح اهل رومانی بنام نیکلای راکیویچانو-پیتشتی[یادداشت ۲۳] از داروی مخدر در فضای اسپاینال استفاده کرد و شرح عمل خود را در سال ۱۹۰۱ در پاریس ارایه داد.[۶۶]

نوشته‌های قدیمی عربی پزشکان مسلمان و مسیحی بیهوشی استنشاقی را نشان می‌دهد. اساس این روش وجود ماده خواب‌آور بر روی اسفنج می‌باشد که به اسفنج خواب معروف بوده است. این روش توسط اوگو برگننی در مدرسه پزشکی سالرنو در قرن ۱۲ معرفی شد. در این روش یک اسفنج در محلول تریاک و آب شوکران و مواد دیگر خیس می‌شد. سپس اسفنج خشک می‌شد و در جایی نگهداری می‌کردند، در زمان عمل جراحی دوباره آنرا کمی مرطوب کرده و زیر بینی بیمار نگه می‌داشتند و پس از تنفس، بیمار بیهوش می‌شد.[۶۷]

معروف‌ترین داروی بیهوشی اتر است که اختراع آن به قرن ۸ بازمی‌گردد.[۶۸][۶۹] این دارو معروفترین داروی بیهوشی بود تا قرن ۱۶ که پزشک و دانشمند مشهور پاراسلسوس ادعا کرد مرغ پس از تنفس اتر علاوه بر به خواب رفتن بی درد نیز می‌شود. در اوایل قرن ۱۹ از این دارو جهت تفریح استفاده می‌شده است.[۷۰]

در این میان در سال ۱۷۷۲ دانشمند انگلیسی جوزف پریستلی گاز دی نیتروژن مونوکسید را کشف کرد. در ابتدا مردم فکر می‌کردند این گاز همانند سایر گازهای اکسید نیتروژن سمی بوده و سبب مرگ می‌شود.[۷۱] به هرحال در سال ۱۷۹۹ شیمی‌دان و مخترع همفری دیوی تصمیم گرفت این گاز را روی خودش امتحان کرده تا خواص آن را کشف کند. او متوجه شد پس از استفاده از این گاز دچار خنده می‌شود به همین دلیل او نام مستعار گاز خنده را بر روی دی نیتروژن مونوکسید قرار داد. همفری دیوی در مورد خواص بیهوشی این گاز نوشت اما کسی به حرف‌های او توجه نکرد.[۷۲]

پزشک آمریکایی کرافورد لانگ متوجه شد زمانی که دوستان او در معرض گاز اتر قرار می‌گیرند، اگر به آنان جراحتی وارد شود هیچگونه دردی احساس نمی‌کنند. او بلافاصله متوجه خواص این دارو جهت جراحی شد. در تاریخ ۳۰ مارس ۱۸۴۲ برای اولین بار توسط لانگ فردی تحت عمل جراحی بدون درد با بیهوشی قرار گرفت اما لانگ نتایج کشف خود را تا قبل از سال ۱۸۴۹ ارائه نکرد.[۶۷]

هوراس ولز اولین نمایش عمومی بیهوشی استنشاقی را در بیمارستان عمومی ماساچوست در بوستون در سال ۱۸۴۵ اجرا کرد که به دلیل استفاده نادرست از دی نیتروژن مونوکسید ناموفق بود و بیمار از درد گریه کرد.[۷۳]

اولین استفاده از اتر جهت بیهوشی. روز ۱۶ اکتبر برابر با روز جهانی بیهوشی

در ۱۶ اکتبر سال ۱۸۴۶ در بوستون دندانپزشک ویلیام مورتون در نمایشی از اتر به صورت موفقیت آمیز برای دانشجوی پزشکی در همان بیمارستان استفاده کرد.[۷۴]

مورتون که از تلاشهای قبلی کرافورد لانگ بی‌اطلاع بود برای نشان دادن تکنیک عمل بدون درد به بیمارستان عمومی ماساچوست دعوت شد. پس از معرفی بیهوشی ابداعی توسط مورتون، جراحی بنام جان کالینز وارن تصمیم گرفت یک تومور را از داخل گردن ادوارد گیلبرت ابوت تحت بیهوشی خارج کند، این اتفاق در آمفی تئاتر جراحی اتفاق افتاد که در حال حاضر به آن «گنبد اتر» می‌گویند. جان کالینز وارن که قبلاً به این روش شک داشت تحت تأثیر قرار گرفت و گفت " آقایان این فریب نیست". الیور وندل هلمز در طی نامه‌ای به مورتون پیشنهاد داد که این روش را بیهوشی و داروهای این روند را بیهوش‌کننده بنامند.[۷۰] مورتون تلاش کرد ماهیت ماده بیهوشی خود را مخفی کند و آنرا به فراموشی عمیق نسبت می‌داد. وی موفق به دریافت گواهی ثبت اختراع برای دستگاه بخور اتر ابداعی خود شد.[۷۵] البته هیچگونه خبری در مورد بیهوشی موفقیت‌آمیزی که انجام داد تا قبل از سال ۱۸۴۶ منتشر نشد.[۷۵] جراحان معروفی در اروپا از جمله یوهان فریدریش دیفن‌باخ، نیکولای پیرگو و جیمز سیم به سرعت تعداد زیادی جراحی را با بیهوشی اتر آغاز کردند. اسکات در تاریخ ۱۹ دسامبر ۱۸۴۶ در درمانگاه سلطنتی دامفریز از اتر در حین عمل جراحی استفاده کرد.[۷۶]

اولین استفاده از بیهوشی در نیمکره جنوبی در همان سال در لانسستون، تاسمانی انجام شد. در انگلستان اتر به دلیل ایجاد تهوع و استفراغ شدید و قابلیت اشتعال با کلروفرم جایگزین شد. کلروفرم توسط پزشک آمریکایی ساموئل گاتری در سال ۱۸۳۱ کشف شد، همچنین چندماه بعد مستقلاً توسط اوژن سوبرین و یوستوس فون لیبیش در آلمان کشف شد. در سال ۱۸۳۴ ژان باتیست آندره دوما کلروفرم را نامگذاری و از نظر شیمیایی توصیف کرد. خواص این ماده بیهوشی در اوایل سال ۱۸۴۷ توسط جین پیر فلورنس مورد توجه قرار گرفت. در تاریخ ۴ نوامبر ۱۸۴۷، زمانی که جیمز یانگ سیمپسون در حال مطالعه گسترده بر روی ترکیبات آلی بود، متوجه اثرات بیهوشی کلروفرم گشت. استفاده از کلروفرم به سرعت گسترش پیدا کرد و زمانی که جان اسنو[یادداشت ۲۴] در هنگام تولد شاهزاده لئوپلد از این دارو برای ملکه ویکتوریا استفاده کرد توانست مجوز سلطنتی استفاده از این دارو در سال ۱۸۵۳ دریافت کند. متأسفانه به رغم اینکه اتر قابلیت اشتعال پذیری و انفجار داشت، کلروفرم هم امن نبود به ویژه زمانی که توسط یک فرد آموزش ندیده استفاده می‌شد. اولین مورد مرگ به دلیل استفاده از کلروفرم در تاریخ ۲۸ ژانویه ۱۸۴۸ ثبت شد، زمانی که هانا گرینر برای خارج کردن ناخن پا تحت بیهوشی با این دارو قرار گرفت.[۷۷]

جان اسنو در ماه می سال ۱۸۴۸ در لندن مقاله‌ای در مورد میل شدید به خواب با استنشاق بخارات در مجله پزشکی لندن منتشر کرد.[۷۸] بعد از آن او، خود را مشغول ساخت و تولید وسایل و تجهیزات مورد نیاز برای مدیریت داروهای بیهوشی استنشاقی در بیهوشی کرد که امروز به نام ماشین بیهوشی شناخته می‌شود. از بین داروهای بیهوشی استنشاقی معروف فقط گاز دی نیتروژن مونوکسید همچنان و به طور گسترده در حال استفاده در بیهوشی است و اتر و کلروفرم با داروهای امن‌تر و گاهی گران‌تر جایگزین شدند.[۷۹]

بیهوشی در ایران[ویرایش]

ایران باستان[ویرایش]

ابوالقاسم فردوسی، شاعر بزرگ ایرانی، بیش از هزار سال قبل شرحی از عمل جراحی برای خارج کردن جنین از شکم مادر می‌دهد که تا صد سال قبل هرگز به این دقت شرح عملی وجود نداشته است. طبق شاهنامه فردوسی رستم هم به وسیله عمل سزارین به دنیا آمده است. به همین دلیل برای این عمل ابتدا رودابه به وسیله شراب قوی بیهوش شده و سپس سزارین انجام شده است. حتی جراحان نمی‌دانستند که باید رحم شکافته شده را بدوزند. فردوسی، آنچنان شرحی از این عمل می‌دهد که غیر از یک متخصص جراحی زنان و زایمان امروزی، شخصی دیگر قادر به بیان آن نیست؛ لذا، باور بر این است که ایرانیان قدیم، این عمل را انجام داده و ثبت کرده‌اند و اسناد معتبری از آن در اختیار فردوسی قرار گرفته است.[۸۰][۸۱][۸۲]

بیاور یکی خنجر آبگون یکی مرد بینا دل پرفسون
نخستین به می ماه را مست کن ز دل بیم و اندیشه را پست کن
تو منگر که بینا دل افسون کند به صندوق تا شیر بیرون کند

ایران معاصر[ویرایش]

نخستین عمل جراحی مدرن همراه با بیهوشی در ایران در سال ۱۲۳۰ شمسی توسط یاکوب ادوارد پولاک انجام شد، و برای نخستین بار در ایران از اتر برای بیهوشی بیمار استفاده کرد.[۸۳] تا سالها بعد بیهوشی در ایران با روش‌های بسیار ابتدایی با استفاده از ماسک و قطره اتر انجام می‌شد. اغلب افرادی این مسئولیت را به عهده داشتند که پزشک نبودند و بطور تجربی با این کار آشنایی داشتند. برخی جراحان نیز خود مبادرت به بی‌حسی نخاعی می‌کردند. بعدها در مراکز دانشگاهی دستیاران جراحی و یا دانشجویان سال آخر پزشکی عهده دار این وظیفه می‌شدند. تا این زمان تدریس بیهوشی نوین وجود نداشت.[۸۴]

در سال ۱۳۳۰ یحیی عدل به همراه بوئه (Boué) از فرانسه به ایران مراجعت کرد. بوئه در بیمارستان سینا با ماسک امبردن بیماران را بیهوش می‌کرد.[۸۵] ولی از اولین بنیانگذاران بیهوشی نوین در ایران باید از علی فرّ، محمداسماعیل تشید و عبدالله مرتضوی نام برد.[۸۵][۸۶]

علی فرّ با فارغ‌التحصیلی از رشته تخصصی بیهوشی از انگلستان، یک سال پس از آمدن بوئه به ایران، به پیشنهاد دانشکده پزشکی دانشگاه تهران تعلیم و آموزش پزشکان در رشته بیهوشی را آغاز نمود و از همان سال تدریس بیهوشی در برنامه درسی دانشجویان پزشکی عمومی نیز گنجانده شد. البته از حدود ده سال بعد، گذراندن یک ماه در بخش بیهوشی برای کلیه دانشجویان پزشکی عمومی الزامی شد. از جمله ابداعات علی فرّ دستگاه بیهوشی مدار بسته‌ای است که به نام خود او معروف است.[۸۵][۸۶]

پس از آن عبداله مرتضوی، که او نیز در انگلستان مدرک تخصص بیهوشی خود را دریافت کرده بود به ایران آمد و در بیمارستان زنان وابسته به دانشکده پزشکی مشغول بکار شد. دستیاران اولین دوره تخصص بیهوشی چهار نفر بودند که پس از فارغ‌التحصیلی در بیمارستان‌های تابعه دانشکده پزشکی مشغول به کار شدند. فارغ التحصیلان دومین دوره ۳ نفر بودند که آنها هم در بیمارستان‌های وابسته جذب شدند. در سال ۱۳۳۳ فقط یک ماشین بیهوشی آنهم در بیمارستان رازی وجود داشت که در سال بعد دوازده دستگاه دیگر نیز برای سایر بیمارستان‌های دانشگاه تهران خریداری شد.[۸۷]

در اواخر سال ۱۳۳۴ تشید پس از اخذ بورد تخصصی آنستزیولوژی از کالج پزشکی نیویورک به ایران آمد. ابتدا با سمت رئیس درمانگاه به عنوان هیئت علمی کار خود را در بیمارستان امام خمینی تهران (معروف به بیمارستان هزار تخت خوابی) شروع به کار کرد و به تربیت متخصصین بیهوشی پرداخت. کتاب «انتخاب بیهوشی و فارماکولوژی داروهای بیهوشی» از جمله آثار تشید می‌باشد که جایزه بهترین کتاب سال را دریافت کرد. همچنین از ابداعات تشید، لوله دهانی-حلقی کاف دار برای حفظ تهویه در موارد لوله‌گذاری مشکل می‌باشد.[۸۷]

در سال ۱۳۳۴ مرکزیت آموزش گروه بیهوشی در بیمارستان سینا تعیین شد و دستیاران پس از گذراندن تعلیمات اولیه، برای ادامه دوره دستیاری در یکی بیمارستان‌های چهارگانه دانشگاه تهران تقسیم می‌شدند. ده سال بعد مرکزیت گروه بیهوشی به بیمارستان امام خمینی منتقل شد. در این زمان علی فرّ و پس از وی تشید مسئولیت مدیریت گروه را بر عهده داشتند. تفکیک گروه‌های آموزش جراحی و بیهوشی در سال ۱۳۴۷ صورت پذیرفت و از آن پس تربیت پزشکان متخصص بصورت مستقل ادامه یافت. اولین بخش آی‌سی‌یو دانشگاه تهران در همین دوره و در سال ۱۳۴۷ افتتاح گردید. پس از انقلاب اسلامی دفتر گروه به بیمارستان ولیعصر و بعد از آن به بیمارستان شریعتی منتقل شد. در سال ۱۳۷۳ دفتر آموزش گروه بیهوشی مجدداً به بیمارستان ولیعصر و سپس به محل فعلی آن جابجا شد.[۸۷]

کارشناسی هوشبری در ایران[ویرایش]

نوشتار اصلی: پرستار بیهوشی

دوره کارشناسی هوشبری یکی از دوره‌های آموزش عالی (از شاخه‌های پیراپزشکی) است و هدف آن تربیت نیروی انسانی کارآمدی است که هر ۱ یا ۲ نفر از آنها بتوانند به عنوان دستیار یک متخصص بیهوشی زیر نظر وی در یک بخش اتاق عمل انجام وظیفه نمایند.[۸۸]

جستارهای وابسته[ویرایش]

یادداشت[ویرایش]

  1. Sedation
  2. Oliver Wendell Holmes
  3. William Morton
  4. ASA physical status classification system
  5. ۵٫۰ ۵٫۱ Recovery
  6. minimum alveolar concentration or MAC
  7. Bolus
  8. fail-safe systems
  9. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
  10. Infiltrative
  11. Tumescent
  12. liposuction
  13. Patient controlled analgesia
  14. morbidity
  15. mortality
  16. Risk factors
  17. post-anesthetic confusion
  18. David Geffen School of Medicine
  19. Andrew Hudson
  20. mandrake
  21. Solanum
  22. August Bier
  23. Nicolae Racoviceanu-Piteşti
  24. John Snow

منابع[ویرایش]

  1. ۱٫۰ ۱٫۱ Barash, Paul G. ; Cullen, Bruce F. ; Stoelting, Robert K. ; Cahalan, Michael K. ; Stock, M. Christine; Ortega, Rafael. Clinical Anesthesia. ویرایش 7. Lippincott Williams & Wilkins، 2013. 109. 
  2. D.Miller، Ronald. اصول بیهوشی میلر. انتشارات اندیشه رفیع، 2011. 21. شابک ‎۹۷۸-۹۶۴-۹۸۷-۳۵۸-۹. 
  3. «تعریف بیهوشی و نوع بیهوشی». hidoctor. 
  4. ۴٫۰۰ ۴٫۰۱ ۴٫۰۲ ۴٫۰۳ ۴٫۰۴ ۴٫۰۵ ۴٫۰۶ ۴٫۰۷ ۴٫۰۸ ۴٫۰۹ ۴٫۱۰ ۴٫۱۱ ۴٫۱۲ ۴٫۱۳ ۴٫۱۴ ۴٫۱۵ ۴٫۱۶ ۴٫۱۷ ۴٫۱۸ ۴٫۱۹ ۴٫۲۰ ۴٫۲۱ Miller's Anesthesia 7th edition. Elsevier Health Sciences. 2010. 
  5. «در زمان بیهوشی جراحی «مغز» به کجا می‌رود؟». faradeed.ir. بازبینی‌شده در 2016-10-22. 
  6. «پروپوفول». irhealth. 
  7. Darunama, دارونما-. «جامع‌ترین وب سایت اطلاعات دارویی و پزشکی وسلامت ایران». http://darunama.com. بازبینی‌شده در 2016-11-01. 
  8. «تیوپنتال سدیم». آفتاب آنلاین. 
  9. «میدازولام | شرکت داروسازی کاسپین تامین». www.caspiantamin.com. بازبینی‌شده در 2016-11-01. 
  10. Asadollahi، Mohammad Ali. «Ketamine اطلاعات دارویی |کتامین هیدروکلراید|کتامین |S-Ketamine Hydrochloride|Ketamini Hydrochloridum|Hidrocloruro de ketamina|Esketamini Hydrochloridum|Esketamine Hydrochloride|CN-52372-2|CL-369|CI-581». darooyab.ir. بازبینی‌شده در 2016-11-01. 
  11. «کتامین». irhealth. 
  12. «اتومیدیت». داروبانک. 
  13. «معرفی کامل داروهای هوشبری». www.hidoctor.ir. بازبینی‌شده در 2016-11-01. 
  14. «Toliddaru - TDi - NFI - HALOTHANE». www.boali.com. بازبینی‌شده در 2016-11-10. 
  15. «اطلاعات دارو - هالوتان (Halothane)». www.daroobank.com. بازبینی‌شده در 2016-11-10. 
  16. «مصرف داروی بیهوشی “هالوتان” عارضه دارد». www.hidoctor.ir. بازبینی‌شده در 2016-11-10. 
  17. «انفلوران داروی بیهوشی». بیوطب. 
  18. «معرفی داروی انفلوران». آینه دات نت. 
  19. «معرفی کامل داروی ENFLURANE». www.hidoctor.ir. بازبینی‌شده در 2016-11-10. 
  20. Asadollahi، Mohammad Ali. «Isoflurane اطلاعات دارویی |ایزوفلوران|Isofluranum|Isoflurano|Compound 469». www.darooyab.ir. بازبینی‌شده در 2016-11-10. 
  21. «ایزوفلوران داروی بیهوشی». بیوطب. 
  22. Darunama, دارونما-. «جامع‌ترین وب سایت اطلاعات دارویی و پزشکی وسلامت ایران». http://darunama.com. بازبینی‌شده در 2016-11-10. 
  23. «سووفلوران». irhealth. 
  24. «اطلاعات دارو - سووفلوران (Sevoflurane)». www.daroobank.com. بازبینی‌شده در 2016-11-15. 
  25. «ASA Physical Status Classification System». American Society of Anesthesiologists. www.asahq.org. بازبینی‌شده در 2016-10-27. 
  26. «دستورالعملهای انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا (ASA)». انجمن آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران. iranesthesia.org. بازبینی‌شده در 2016-10-18. 
  27. "The ASA classification and peri-operative risk". Annals of The Royal College of Surgeons of England. Apr 2011. 
  28. «Continuum of Depth of Sedation Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia». American Society of Anesthesiologists (ASA). 
  29. «Minimum alveolar anesthetic concentration: a standard of anesthetic potency». Anesthesiology. doi:10.1097/00000542-196511000-00010. 
  30. "Anaesthesia Machine: Checklist, Hazards, Scavenging". Indian J Anaesth. 2013. 
  31. "Safety Features in Anaesthesia Machine". Indian Journal of Anaesthesia. Sep 2013. 
  32. «Care دستورالعملهای انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا (ASA)». انجمن آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران. iranesthesia.org. بازبینی‌شده در 2016-10-18. 
  33. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on 21 October 1986, amended 20 Oct 2010 with an effective date of 1 July 2011)
  34. ۳۴٫۰ ۳۴٫۱ Birks RJS, ed. (March 2007). RECOMMENDATIONS FOR STANDARDS OF MONITORING DURING ANAESTHESIA AND RECOVERY 4th Edition. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Retrieved 21 February 2014. 
  35. "The benzodiazepines as adjuvant analgesics". Journal of Pain and Symptom Management. Nov 1994. 
  36. thefreedictionary.com > local anesthesia In turn citing: Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. Copyright 2009
  37. «Anesthesia, Local». 
  38. "Ultrasound guidance for peripheral nerve blockade". Cochrane Database of Systematic Reviews. Oct 2009. 
  39. "Continuous interscalene brachial plexus block versus parenteral analgesia for postoperative pain relief after major shoulder surgery". Cochrane Database of Systematic Reviews. April 2014. 
  40. "Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery". Cochrane Database of Systematic Reviews. 17 Oct 2012. 
  41. "Inhaled analgesia for pain management in labour". Cochrane Database of Systematic Reviews. Sep 2012. 
  42. "Perioperative ketamine for acute postoperative pain". Cochrane Database of Systematic Reviews. Jan 2006. 
  43. "Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for controlling postoperative pain". Cochrane Database of Systematic Reviews. Oct 2006. 
  44. "Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews". Cochrane Database of Systematic Reviews. Mar 2012. 
  45. "Local anaesthetic nerve block for pain management in labour". Cochrane Database of Systematic Reviews. Sep 2012. 
  46. "Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery". Cochrane Database of Systematic Reviews. Jul 2012. 
  47. ارتوپد، ایران. «عوارض احتمالی بیهوشی و بیحسی چیست». www.iranorthoped.ir. بازبینی‌شده در 2016-10-22. 
  48. "Amputations at the London Hospital 1852–1857". Journal of the Royal Society of Medicine. Aug 2001. 
  49. تبیان، موسسه فرهنگی و اطلاع‌رسانی. «داروی بیهوشی چه عوارضی دارد؟». سایت مؤسسه فرهنگی و اطلاع‌رسانی تبیان، 2016-10-22. بازبینی‌شده در 2016-10-22. 
  50. «Mortality in Anesthesia: A Systematic Review». ncbi. 
  51. "Mortality in Anesthesia: A Systematic Review". Clinics. Oct 2009. 
  52. "؟Anesthesia Safety: Model or Myth". Anesthesiology. Dec 2002. 
  53. ۵۳٫۰ ۵۳٫۱ "Immediate post-anaesthesia recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland". Anaesthesia. Mar 2013. 
  54. "Delirium is associated with early postoperative cognitive dysfunction". Anaesthesia. Sep 2008. 
  55. «http://www.sciencedaily.com/releases/2014/06/140618135834.htm». www.sciencedaily.com. بازبینی‌شده در 2016-05-07. 
  56. McGovern, Patrick. The origins and ancient history of wine (Food and nutrition in history and anthropology). Gordon and Breach Publishers. pp. 96–124. 
  57. "The opium question, with special reference to Persia by Anthony Richard Nelligan (book review)". Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 21 (4). 1928. doi:10.1016/S0035-9203(28)90031-0. Retrieved 2016. Lay summary. 
  58. «The opium question, with special reference to Persia (by A R Neligan)». کتابخانه ایرانشناسی مجلس شورای اسلامی. www.lib.ir. بازبینی‌شده در 2016-10-12. 
  59. Opium: A History. Simon & Schuster, Ltd. 
  60. Ludwig Christian Stern. Papyrus Ebers. Bei S. Hirzel. 
  61. "Ear, nose and throat in ancient Egypt: Part I". Journal of Laryngology & Otology. 
  62. "The identity and work of the ancient Egyptian surgeon". Journal of the Royal Society of Medicine. 
  63. "From Cocaine to Ropivacaine: The History of Local Anesthetic Drugs". Current Topics in Medicinal Chemistry. 
  64. "Über die verwendung des kokains zur anästhesierung am auge". Wiener Medizinische Wochenschrift. 
  65. "Versuche über cocainisirung des rückenmarkes". Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 
  66. "A history of neuraxial administration of local analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology. 
  67. ۶۷٫۰ ۶۷٫۱ ایران ملک‌زاده. «تاریخچه بی‌هوشی». مرکز رشد استعدادهای درخشان و مرکز پژوهش‌های علمی دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی ایران. 
  68. Toski, Judith A; Bacon, Douglas R; Calverley, Rod K. The history of Anesthesiology. Lippincott Williams & Wilkins. 
  69. McGraw-Hill's PCAT. 
  70. ۷۰٫۰ ۷۰٫۱ Fenster, JM. Ether Day: The Strange Tale of America's Greatest Medical Discovery and the Haunted Men Who Made It. HarperCollins. 
  71. mohan21. «گاز بیهوشی شمال - معرفی گاز نیتروس اکساید». gazbihooshishomal.com. بازبینی‌شده در 2016-10-22. 
  72. جم, Jamejam, جام. «کشف اثر بیهوشی گاز خنده». Jamejam Online. بازبینی‌شده در 2016-10-22. 
  73. Harding، Sheila Pinsker & Robert S.. «Technology, Invention, and Innovation collections». amhistory.si.edu. بازبینی‌شده در 2016-10-12. 
  74. "The painful story behind modern anesthesia". 
  75. ۷۵٫۰ ۷۵٫۱ P. Desbarax. “Morton’s design of the early ether vaporisers”. Anaesthesia (Blackwell), no. 57 (2002): 463–469. 
  76. "The first European trial of anaesthetic ether: The Dumfries claim". British Journal of Anaesthesia. 
  77. «APSF Newsletter: 13LetNoHarm». www.apsf.org. بازبینی‌شده در 2016-05-18. 
  78. "On Narcotism by the Inhalation of Vapours by John Snow MD". Journal of the Royal Society of Medicine. June 1992. 
  79. «How Anesthesia Works». How Stuffworks. 
  80. "عمل رستمینه". ماهنامه گزارش. 1394. 
  81. «History of Anesthesia and Pain in Old Iranian Texts». National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. 
  82. «Anesthesia in Ancient Iran». anesthesia&analgesia. 
  83. electricpulp.com. «POLAK, Jakob Eduard – Encyclopaedia Iranica». www.iranicaonline.org. بازبینی‌شده در 2016-05-22. 
  84. «تاریخچه گروه بیهوشی». دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی تهران. 
  85. ۸۵٫۰ ۸۵٫۱ ۸۵٫۲ "تاریخچه بیهوشی". مرکز قلب شهید رجایی. 
  86. ۸۶٫۰ ۸۶٫۱ "تاریخچه گروه بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد". گروه بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد. 
  87. ۸۷٫۰ ۸۷٫۱ ۸۷٫۲ "نگاهی به تاریخچه بیش از نیم قرن گروه بیهوشی:". گروه بیهوشی و مراقبت‌های ویژه دانشگاه علوم پزشکی تهران. 
  88. "معرفی رشته هوشبری".