بیماری کبد چرب غیر الکلی

از ویکی‌پدیا، دانشنامهٔ آزاد
پرش به ناوبری پرش به جستجو
بیماری کبد چرب غیرالکلی
Non-alcoholic fatty liver disease1.jpg
میکروگرافی از کبد چرب غیر الکلی، تغییر چرب مشخص شده است. لکه‌های سفیدرنگ مربوط به کبد چرب است.
تخصص پزشکی گوارش

بیماری کبد چرب غیر الکلی (به انگلیسی: Non-alcoholic fatty liver disease) (به اختصار NAFLD) نوعی از کبد چرب است که زمانی رخ می‌دهد که چربی به دلیل غیر از مصرف زیاد الکل در کبد تجمع یابد. التهاب کبدی غیر الکلی (NASH) شدیدترین و پیشرونده‌ترین نوع از NAFLD است و NAFLD شایع‌ترین بیماری کبدی در کشورهای پیشرفته محسوب می‌شود.

NAFLD با مقاومت به انسولین و سندروم متابولیک رابطه تنگاتنگی داشته و از سال ۲۰۱۷ ترکیب رژیم غذایی بهبود یافته و ورزش کارامدترین روش برای مدیریت NAFLD و کاهش مقاومت به انسولین به‌شمار می‌روند. این بیماری ممکن است به درمانهایی که برای سایر حالات مقاومت به انسولین (مثل دیابت نوع دو) مثل متفورمین و تیازولیندیونها به وجود آمده‌اند پاسخ دهد. حدود ۸۰ درصد از افراد چاق به این بیماری مبتلا هستند و تا حدود ۲۰ درصد افراد در محدوده وزن عادی نیز ممکن است به آن مبتلا شود. تخمین زده می‌شود ۲۴ درصد جمعیت جهان در سال ۲۰۱۷ تحت تأثیر این بیماری باشند. اگرچه در سال ۲۰۰۰ این بیماری به میزان زیادی ناشناخته بود، NASH و NAFLD دلایل اصلی بیماری مزمن کبدی در سال ۲۰۱۷ محسوب می‌شوند.

حدود ۱۲ تا ۲۵ درصد افراد در ایالات متحده مبتلا به NAFLD و بین ۲ تا ۱۲ درصد افراد مبتلا به NASH هستند. بار اقتصادی آن در سالانه حدود ۱۰۳ میلیارد دلار آمریکا برآورد شده‌است (سال ۲۰۱۶).

به نظر می‌رسد شیوع NAFLD/NASH به اندازه ای زیاد شود که به عامل اصلی پیوند کبد در سال ۲۰۲۰ تبدیل شود.

دستورهای رسمی از سال ۲۰۱۶ توسط مرکز مطالعات بیماری‌های کبدی آمریکا (AASLD)، مرکز مطالعات سلامتی و مراقبتی کشور پادشاهی انگلستان (NICE) و مرکز مطالعات کبد اروپا (EASL) فراهم شده‌است.

علائم و نشانه‌ها[ویرایش]

افراد مبتلا به NAFLD معمولاً بدون علامت هستند ( یا علامت بارزی ندارند). NAFLD معمولاً با تست‌های عملکرد کبدی طی آزمایش خون و یا مشاهده تجمع چربی پس از نمونه برداری کبدی تشخیص داده می‌شود. در واقع، در صورت بروز علایم و نشانه‌های غیر طبیعی که به بیماری کبدی منتسب می‌شوند و یا طی آزمایش خون بیماری NAFLD باید مورد بررسی قرار بگیرد. اگر نتایج آزمایشات عادی بوده و گزارشی بر بیماری کبدی دلالت نکند ولی تجمع چربی مشاهده شود سایر فاکتورهای خطرزا مثل چاقی، دیابت قندی، اختلال در ذخیره چربی و یا دلایل دیگر مثل مصرف الکل باید مورد بررسی قرار بگیرند. بیماران ممکن است از خستگی، بی قراری و احساس ناراحتی بخاطر گرفتگی قسمت راست بالای حفره شکمی شکایت کنند. زردی متوسط ، اگرچه به ندرت، نیز ممکن است دیده شود.مرکز مطالعات بیماری‌های کبدی آمریکا (AASLD)بیماری NAFLD را بصورت زیر تعریف می‌کند: تجمع چربی در صورت نبود عامل دیگری که علت آن را در کبد توضیح دهد مثل الکل(21 گرم الکل در هفته برای مردان و 14 گرم الکل در هفته برای زنان)، تجمع چربی در صورت مصرف دارو، ارثی و یا نقص تغذیه ای مادرزادی مثل کولین. NICE و EASL مصرف بیش از حد الکل (بیشتر از 30 گرم در هفته برای مردان و 20 گرم برای زنان)، تجمع چربی در اثر مصرف دارو، هپاتیت C و مشکلات سیستم غدد درون ریز را عوامل دیگر به وجود آورنده بیماری‌های کبدی غیر مرتبط با NAFLD اعلام کرده‌اند.

عوامل خطرساز[ویرایش]

هم آیندی NAFLD با سندروم متابولیک و مقاومت به انسولین رابطه تنگاتنگی دارد (چاقی، افزایش لیپید ترکیبی، دیابت قندی نوع 2 و فشار خون بالا). علاوه بر مقاومت به انسولین، افزایش مداوم ترانس آمیناز ها، افزایش سن و BMI، عدم وجود و یا میزان کم تولید هورمون‌های هیپوفیز قدامی و کمبود اکسیژن در بافتهای بدن تحت نقص تنفسی طی خواب جزو عوامل زمینه ساز بروز بیماری محسوب می‌شوند. به‌طور مشخص، افراد غیر چاق مبتلا معمولاً نقص در حساسیت به انسولین داشته، کم تحرکند و خطر بالای بیماری قلبی و سطوح بالای لیپیدهای کبدی را دارند که معمولاً در نتیجه کاهش توانایی دسته بندی انواع چربی و عملکرد میتوکندریاییی در بافت چربی و افزایش تولید از نو (de novo) لیپید در کبد به وجود می آید. NAFLD در مردان تقریباً دو برابر زنان گزارش شده‌است (نتایج کاملا تائید شده نیست).

ژنتیک عوامل خطرساز ژنتیکی NAFLD نیز شناخته شده‌اند. خانواده‌هایی با سابقه دیابت نوع دو 66.67 درصد معمولاً بیش از یک فرد مبتلا به NAFLD دارند. علاوه بر این، افراد نژاد هیسپانیک (اسپانیایی و آمریکای لاتین) میزان شیوع بالاتری را نسبت به افراد سفید پوست نشان داده‌اند در حالیکه افراد سیاه پوست کمترین استعداد را در بروز این بیماری دارند. دو تغییر ژنتیکی در استعداد بروز این بیماری شناخته و در گروه بزرگی با پلی مورفیسم تک نوکلئوتیدی (SNP) غیر مترادف تائید شده‌اند که PNPLA3 و TM6SF2 نام دارند. اگرچه NAFLD دلایل ژنتیکی هم دارد، انجمن AASLD غربالگری خانوادگی برای افراد خانواده فرد مبتلا پیشنهاد نمی‌کند چون هنوز مدارک کافی جهت تائید ارثی بودن این بیماری وجود ندارد. مواردی از وقوع خانوادگی آن در مطاعات دوقلوها مشاهده شده‌است. ناهماهنگی زیستی ناهماهنگی زیستی در محیط میکروبی روده و بیماری‌های کبدی ،بخصوص NAFLD، ارتباطات مستندی وجود دارد. بیماران NASH سطوح افزایش یافته اتانول در خون دارند. افراد با درجه شدیدتری از NAFLD نقص کولین مربوط به افزایش سوخت و ساز کولین را نشان داده‌اند.

پاتوفیزیولوژی[ویرایش]

براساس اعلام سازمان EASL، بیماری NAFLD می‌تواند تنها تجمع چربی، تجمع چربی با التهاب در لوله‌ها و ورودی رگها بدون بالنی شدن ذرات چربی، و یا تجمع چربی به همراه بالنی شدن ولی بدون التهاب را شامل شود. طی NASH، برخی ویژگیهای بافت شناختی مثل التهاب ورودی رگی، نفوذ هسته‌های چند گونه، اجسام مالوری و اجسام آپاپتوزی، هسته‌های حفره ای شفاف، تجمع چربی در رگهای بزرگ، میتوکندری عظیم و ظهور بافت فیبروزی در کناره‌های رگی نیز ظهور می یابند که لزوما نشانه تشخیصی نیستند. مکانیزم مورد بحث دیگر نظریه "ضربه دوم" و یا "آسیب بعدی" را مطرح می‌کند که بر اساس آن تجمع چربی کبدی تغییرات لازم را برای بروز التهاب کبدی ایجاد می‌کند. استرس اکسیداتیو، عدم تعادل هورمونی و وضعیت غیرعادی میتکوندریایی دلایل بالقوه پدیده "ضربه دوم" هستند. مدل تغذیه/ژنتیکی مدل "چند ضربه ای" را ارائه میدهد که مدل ضربه دوم را با نشانه‌های زیستی بیماری‌های دیگر و فاکتورهایی نظیر ژن و تغذیه ترکیب کرده و نتیجه را جهت پیش‌بینی تأثیر تغییرات شیوه زندگی و ژنتیکی برای تکامل پاتولوژی NAFLD به کار میبرد. NAFLD و بیماری کبد چرب الکلی از لحاظ ویژگیهای بافت شناختی مشابه بوده و بنابراین شاید بتوان گفت مسیرهای پاتوژنیک مشابهی دارند. در واقع، بیماران مبتلا به NASH سطوح افزایش یافته اتانول و پروتئوباکتری (که الکل تولید می‌کند) را در خونشان دارند و این ناهماهنگی زیستی به عنوان مکانیزمی برای این افزایش مطرح شده‌است.

تشخیص[ویرایش]

نمونه برداری کبدی (آزمایش بافتی)تنها آزمایشی که بصورت گسترده مورد قبول است (استاندارد طلایی) و NAFLD را از سایر انواع بیماری کبدی مشخص می‌کند (NAFLD و NASH)و می‌تواند شدت التهاب و فیبری شدن متعاقب آن را بسنجد. البته از آنجایی که اکثریت افراد مبتلا به NAFLD فاقد نشانه هستند، نمونه برداری از کبد جهت تشخیص کمی خطرناک به نظر میآید، فلذا روشهای دیگر مثل اولتراسونوگرافی ممکن است ارجحیت داشته باشند. برای کودکان و افراد جوانتر اولتراسونوگرافی پیشنهاد می‌شود اما همچنان نمونه برداری بهترین مدرک برای اثبات بروز بیماری است. آزمایشات عمومی خون برای بررسی عملکرد کبد به اندازه کافی برای تشخیص NAFLD حساسیت ندارند و نمونه برداری تنها روش قابل اتکایی است که با آن می‌توان NAFLD را از NASH تمیز داد.افزایش آنزیم‌های کبدی و عکسبرداری مافوق صوت نشان دهنده تجمع چربی از یافته‌های مشترک در افراد مبتلا است. بر اساس دستورالعمل موسسه NICE، اندازهگیری سطوح آنزیم برای تشخیص NAFLD ناکارمد بوده چون اغلب حتی در مراحل پیشرفته بیماری نیز در محدوده نرمال است. موسسه EASL غربالگری را فقط وقتی که مورد مشکوک به NAFLD است مجاز میداند و آن را نشانه کلیدی بروز احتمالی تکامل بیماری و بروز دیابت نوع دو، اتفاقات قلبی عروقی و افزایش فشار خون میداند. آزمایش خون برای تائید تشخیص و یا تعیین نرخ رسوب گلبولهای قرمز، گلوکز، آلبمین و یا عملکرد کلیه مورد استفاده قرار میگیرد. کبد برای تولید پروتئین‌های تشکیل لخته خون نقش اساسی دارد، مطالعات مربوط به آن بیشتر در قریب به اتفاق موارد در شاریط INR یا نسبت بین‌المللی نرمال شده انجام می‌شوند. در افراد مبتلا به کبد چرب با آسیب التهابی آزمایش خون برای تعیین هپاتیت‌های ویروسی (هپاتیت A، B,C و ویروسهای خانواده هرپس مثل اپشتاین بار و یا سایتومگالوویروس)، روبلا و بیماری‌های خودایمنی مورد استفاده قرار میگیرد. عملکرد پایین تیروئیدی در بیماران NASH شایع تر بوده که توسط هورمون محرک تیروئید تشخیص داده می‌شود. برخی آزمایشهای خون براساس نشانه‌های زیستی نیز از سال 2011 مورد استفاده قرار می‌گیرند اما مقبولیت عام ندارند. براساس دستورالعمل موسسه AASLD نمونه برداری کبدی در بیماران مبتلا به NAFLD که خطر ابتلا به التهاب کبدی و یا فیبری شدن بافت کبد را دارند تنها در صورتی باید لحاظ شود که سایر عوامل مزمن بیماری‌های کبدی مثل بیماری‌های کبدی الکلی نفی شده باشند. بروز سندروم متابولیک، فیبری شدن بافت کبدی در NADFLD و یا سفت شدن بافت کبدی (با MRE یا VCTE اندازه گیری می‌شود)نیز ممکن است برای تشخیص افراد با خطر بالاتر برای بروز التهاب کبدی یا فیبری شدن بافت کبدی مورد استفاه قرار بگیرند. همچنین، بیماران NAFLD باید تحت بررسی برای سرطان کبدی و واریس مری قرار بگیرند. این موسسه معتقد است که یک گزارش مفید پاتولوژی باید بین NAFLD و NAFLD با التهاب کبدی و NASH (تجمع چربی با التهاب ورودی رگی و لوله ای و بالنی شدن سلولهای کبدی) با حضور و یا عدم حضور بافت فیبری برای تشخیص شدت بیماری تفاوت قائل شود.


G== منابع ==