فشار داخل جمجمه‌ای

فشار داخل جمجمه‌ای یا در اصطلاح پزشکی ICP (سرنام Intracranial pressure) به فشار درون کاسه سر و مغز و همچنین مایع مغزی‌نخاعی درون آن گفته می‌شود. فضای داخل جمجمه فضای بسته‌ای است که قابلیت اتساع ندارد . خون از سرخرگ به داخل حفره مغز وارد و از طریق سیاهرگ خارج می‌گردد. محتویات داخل کاسه جمجمه شامل این موارد می‌باشد :

1. پارانشیم یا بافت خود مغز که بطور متوسط در بزرگسالان ۱۴۰۰ گرم وزن دارد.(۸۰٪ فشار)
2. خون در جریان داخل مغز که ‎ ۷۵ cc در ثانیه‌است .(۱۰٪ فشار)
3. مایع مغزی نخاعی (CSF) که ‎ ۷۵ cc است . (۱۰٪ فشار)

حد نرمال فشار داخل جمجمه (ICP) (‎۵ – ۲۰ mmHg) ناشی از تعامل و تعادل در این سه جزء می‌باشد. برای اینکه ICP در حد نرمال حفظ شود لازم است تعادل بین این سه جزء پایدار باشد . در صورت ­تغییر حجم یکی از این سه عامل معمولاً حجم یا مقدار دو عامل دیگر نیز تغییر می‌یابد تا ICP در حد نرمال حفظ شود . البته توانایی بافت مغز نسبت به دو عامل دیگر در فشرده شدن و کاهش حجم آن کمتر است لذا عمده تغییرات در حجم خون یا CSF ایجاد می‌شود .

افزایش فشار داخل جمجمه‌ای

در افزایش فشار داخل جمجمه‌ای یکی از سه مکانیسم زیر دخالت دارد :

1. محتویات مغز : تومور مغزی، تشکیل آبسه، ادم مغزی، آنسفالیت ، CVA وسیع که باعث ­ حجم مغزی شده و باعث RICP شوند .
2. ­ مقدار مایع مغزی نخاعیCSF : زمانیکه تولید CSF از مقدار طبیعی بیشتر باشد یا انسداد در مسیر جریان CSF و یا اختلال در جذب CSF ( اختلال در ورید سینوسی (Doramater)­ CSF باعث اتساع بطن‌ها، هیدروسفالی و ­ ICP می‌شود .
3. اختلال در عملکرد عروقی مغز : بافت مغزی دارای توانایی خود تنظیمی ( Auto regulation ) برای تنظیم قطر عروق مغزی جهت ثابت نگه داشتن جریان خون مغز یا فشار پرفیوژن مغزی در حد نرمال علیرغم تغییرات در فشار خون سیستمیک را دارد .

• کاهش در فشار خون سیستمیک (BP) : باعث گشادی شریان و تنگی ورید مغزی می‌شود.

­

• افزایش در فشار خون سیستمیک : باعث تنگی شریان و گشادی ورید می‌شود.

فشار پرفیوژن جمجمه CPP

میزان CPP یا(Cranial Perfusion Pressure) باید بالای ۷۰mmHg باشد تا هم جریان خون مغز برقرار باشد و هم ICP نرمال حفظ شود . CCP = BPmax – ICP

معمولا به دنبال ضربه مغزی ، ­افت شدید BP و ادم مغزی، مکانیسم خود تنظیمی مغز مختل شده و باعث اختلال CPP شده و با کاهش CPP باعث ایسکمی سلول مغزی، نکروز سلول‌ها و بدنبال آن ­ ادم و تشدید ICP می‌شود .

از طرف دیگر با افزایش ­ CPP به بالای ۱۰۰mmHg، با ­افزایش حجم خون داخل مغزی باز هم باعث تشدید ICP می‌شود .

گازهای شریانی خون روی مکانیسم خود تنظیمی مغز اثر دارند . افزایش­ co۲ خون شریانی که ایجاد هایپر کاپنی می‌کند و کاهش O۲ به کمتر از ۶۰ mmHg که ایجاد هایپوکسی می‌کند باعث گشادی عروق مغزی می‌شوند. کاهش co۲ خون باعث انقباض عروق مغزی می‌شود .

عوارض بالا رفتن فشار داخل جمجمه‌ای (RICP)

۱- بیرون زدگی ساقه مغز : بدلیل ­ فشار و خروج از طریق فورامن مگنوم .

۲- دیابت بی مزه ( دفع مایعات بدون قند ) .

۳- ترشح زیاد ADH و احتباس مایعات ( SIADH ) .

علائم ­ ICP

۱- اولین علامت آن کاهش سطح هوشیاری (GCS) در بیمار است که با وضعیت قبلی بیمار مقایسه می‌شود .

۲- سر درد در بیماران هوشیار که صبح‌ها شدیدتر است و با فعالیت ­ می‌یابد .

۳- تهوع و استفراغ جهنده که از علائم دیررس است .

۴- سرگیجه به صورت احساس سبکی سر .

۵- اختلال بینایی : تاری دید، دوبینی، که شایعترین علائم چشمی ­ ICP هستند .

۶- اختلال شعور : از یک اضطراب و نگرانی ساده تا اختلال حافظه و هوشیاری .

۷- ادم پاپی (papilledema): یکی از قابل اعتمادترین نشانه‌های ICP­ است که نیاز به معاینه شبکیه چشم با افتالموسکوپ دارد.

۸- تشدید رفلکسها، تغییر در اندازه مردمک، تغییر در پاسخ به نور مردمک .

۹- سفتی گردن : در بسیاری از موارد وجود دارد . تفاوت آن با مننژیت این است که در­ ICP، علامت Kernig وجود ندارد .

۱۰– قلبی عروقی : یکی از یافته‌های شایع ICP افزایش فشار خون است که ممکن است همراه با برادیکاردی نیز باشد .

۱۱– اختلالات عصبی موضعی : یافته نسبتا شایع فلج زوج ۶ مغزی و یافته مهم و خطرناک فتق‌های داخل مغزی است .

توجه : در بیمار هوشیار مشکوک به ­ ICP، عدم توانایی وی در تعیین دقیق محل درد، نشانه خوبی دال بر ­ ICP است .

تریاد کوشینگ ( هیپرتانسیون، برادیکاردی و اختلال الگوی تنفسی ) نشاندهنده ­ICP شدید و پیش آگهی بد بیماری است .

یافته‌های تشخیصی

در کلیه بیماران مشکوک به ­ ICP بایستی سی‌تی‌اسکن مغز به عمل آمده و پیش از انجام آن LP ممنوع است اما اگر در سی‌تی‌اسکن ­ ICP مشخص نشد وبه خونریزی ساب‌آراکنوئید یا مننژیت شک وجود داشت می‌توان با احتیاط اقدام به LP نمود .

سایر آزمایش‌ها عبارتند از :

CBC diff ، BUN ، Cr ، BS ، SGOT ، SGPT ، Na ، K ، ABG ، serume osmohahity ، U/A .

درمان ­ ICP

۱– استفاده از دیورتیک اسموتیک مانند مانیتول که با کاهش مقدار آب بافت مغزی به کاهش ICP کمک می‌کند ( از طریق ­افزایش برون ده ادراری ) .

نارسایی قلبی و کلیوی و ادم ریوی از عوارض استفاده از مانیتول است .

۲– گاهی اوقات استفاده از کورتون با کاهش ادم به کاهش ICP کمک می‌کند، که از دگزامتازون استفاده می‌شود .

۳– محدودیت مصرف مایعات : ­کاهش مایعات باعث کاهش­ حجم در گردش ICP می‌شود. ­

۴– هایپرونتیله کردن بیمار : از طریق انقباض عروق باعث کاهش ICP می‌شود .

۵– هایپوترم کردن بیمار : کاهش دما باعث کاهش میزان متابولیسم سلول‌های مغزی و افت ICP می‌شود .

برخی مواقع به بیمار O۲ با غلظت بالا داده می‌شود که با تنگی عروق به کاهش ICP کمک می‌کند .

اگر این اقدامات موثر نباشد از روش تهاجمی استفاده می‌شود :

۱. Subarachnohd bolt ( پیچ زیر عنکبوتیه ) :

یک پیچ توخالی است که از طریق جراحی با باز کردن جمجمه و گذشتن از دورامتر آن را در فضای ساب آراکنوئید قرار می‌دهند . یک سمت الکترود دارد که به ترانس دیوسر وصل است و ICP را اندازه گیری می‌کند و در صورت ­ ICP مقداری از CSF را خارج می‌کند .

۲. Ventriclostomy ( سوند گذاری داخل بطنی ) :

در این روش سوند باریک و ریز از طریق جراحی داخل یکی از بطن‌های طرفی عمدتا در نیمکره غیر غالب قرار می‌دهند که برای اندازه گیری ICP و تخلیه CSF است .

عوارض : عفونت بطن، کلاپس بطنی، انسداد مسیر سوند .

مداخلات پرستاری

1. زیر سر ۳۰ درجه بالاتر باشد و کمک به بهبود درناژ وریدی .
2. قرار گرفتن سر بیمار در وضعیت خنثی و جلوگیری از خم شدن به طرفین (انسداد ورید ژوگولار و ­ ICP ) .
3. جلوگیری از انجام فعالیت‌هایی مثل عطسه، سرفه یا مانور والسالوا در بیمار .
4. استفاده از ملین، رژیم پر فیبر به بر طرف شدن یبوست کمک می‌کند و از انجام مانور والسالوا جلوگیری می‌کند .
5. تراکئال آسپیراسیون (ساکشن نای) بیمار در صورت نیاز برای جلوگیری از ایجاد هیپوکسی .
6. جلوگیری از خم شدن مفصل ران.

منابع

• ویکی‌پدیای انگلیسی
• بیماریهای مغز و اعصاب امینوف ویرایش ۲۰۰۲
• پرستاری مدیکال سرجیکال برونر ویرایش ۲۰۱۱